[순환기내과] 비만 성인의 심혈관계 질환 평가 및 치료

최 수 연

 

서울대학교병원 강남센터

 

순환기내과

 

 

 

 

 

 

 

2005~2007년 통계청에서 발표한 우리나라 사망원인 통계를 보면, 암, 뇌혈관 질환, 심장 질환이 남녀 모두에서 사망원인 1~3위를 차지한다. 미국 등 선진국의 경우는 1960년대에서 1970년대까지는 관상동맥질환의 사망률이 증가하다가, 이후 1990년까지 포화지방산과 콜레스테롤의 섭취 감소, 혈중 콜레스테롤 수치, 고혈압, 흡연 등 심혈관 질환의 위험요인이 감소하면서 사망률이 감소하였다. 그러나 1990년 이후부터는 위험요인 감소에 큰 진전이 없었고, 열량섭취의 과다, 비만률의 증가, 제2형 당뇨병의 급격한 증가가 심혈관 질환 감소의 장애요인이다.

 

심혈관계 질환의 위험요인으로서의 비만

 

 

비만은 만성 대사성질환으로서 심혈관질환의 발생과 유의한 상관관계가 있으며, 고혈압, 제 2형 당뇨병, 관상동맥질환, 고지혈증의 발생을 높인다(Table 1). 

 

 

1. 심혈관계 질환의 위험요인

 

2004년 전세계 거의 모든 인종을 포함하여 52개국에서 급성 심근경색증의 위험요인을 밝힌 연구(INTERHEART study)가 발표되었다. 가장 강한 위험인자는 ApoB/ApoA1콜레스테롤 비가 높은 것(3.5~4.5배)이었고, 다음은 현재 흡연(3~4배)이었다. 단순히 체중이 많이 나가는 비만보다는 복부둘레로 평가한 복부 비만이 주요 위험요인으로 확인되었다(Fig. 1). Population Attributable Risk도 연구 되었는데 급성 심근경색 환자의 약 20%가 복부 비만이 원인으로 나타났다(Fig. 2). 4개의 중요위험인자(ApoB / A1, 흡연, 고혈압, 복부비만)을 예방하면 80%의 심근경색이 예방될 것이다.

 

 

 

 

 

2. 대사 증후군

 

대사증후군은 복부 비만(남자 >90cm, 여자 >80cm, Asian-pacific guideline), 중성지방의 상승(≥150mg/dL), 고밀도지단백 콜레스테롤의 저하(남자 <40mg/dl, 여자 <50mg/dl), 혈압 상승(≥130/85mmHg), 공복 혈당의 상승(≥100mg/dl) 중 3개 이상을 가진 경우[NHLBI/AHA 정의]로 인슐린 저항성과 복부 비만이 주 기전으로 제시되고 있다. 

 

대사증후군은 1) 높은 중성 지방 (≥ 150mg/dL), 2) 낮은 고밀도지단백콜레스테롤(남성 40mg/dL 미만; 여성 50mg/dL미만), 3) 작고 단단한 저밀도지단백콜레스테롤(small dense LDL-C) 증가로 대표되는 이상지혈증 (atherogenic dyslipidemia)을 동반하는 것으로 알려져 있으며 동일한 저밀도지단백콜레스테롤 수치에도 죽상동맥경화에 의한 관상동맥 질환의 발생을 더 높인다. 이 경우 치료는 중성지방을 낮추기 위해서 체중의 감량에 중점을 둔다.

 

최근 대사증후군이 강조 되고 있으나 이미 2005년에 미국 당뇨병학회와 유럽 당뇨연구협회는 대사증후군은 독립적증후군보다는 하나의 위험인자의 집단으로 보아야 한다는 성명을 발표한 바 있다. 이 근거는 대사증후군의 심혈관질환 위험도는 개별적 위험인자를 종합한 것과, 차이가 없는 것과 대사증후군의 치료는 각 위험인자를 모두 치료하는 것 외에는 다른 방법이 없다는 것이다. 대부분의 비만 환자는 대사증후군에 해당되나 비만 환자에서도 심혈관질환을 예방하기 위해서는 Framingham연구와 세계의 모든 인종을 포함한 INTERHEART연구에서 밝혀진 위험인자를 예방하고 치료하는 것이 최선의 방법일 것이다.

 

 

 

비만에 의해서 초래되는 심혈관 질환

 

 

비만이 있는 경우에 관상동맥질환, 심부전, 급사 등 심혈관계 질환의 발생이 증가한다. 비만에 따른 대사이상뿐 만 아니라 비만 환자에서는 동반된 질환이 없는 경우에도 지방세포의 증가에 따른 심장의 구조와 기능에 여러 가지 이상을 초래한다. 심혈관계에 영향을 미치는 기전으로는 아직 완전히 밝혀지지 않은 것도 있으나, 지질이상, 고혈압, 내당능 장애, 염증 반응, 폐쇄성 수면 무호흡 및 혈전능 증가 등 심혈관계 질환 발생을 증가시키는 위험인자들에 영향을 미쳐 이차적으로도 심장에 영향을 미칠 수 있다.

 

 

1. 관상동맥질환을 포함한 동맥경화성 질환

 

2. 제 2형 당뇨병

 

3. 고혈압

 

4. 심부전

 

5. 부정맥

 

6. 하지정맥부전증 (Venous Insufficiency)

 

7. 하지정맥 혈전증과 폐동맥 색전증

 

8. 내피세포 기능 부전

 

9. 수면 무호흡증과 폐동맥 고혈압

 

 

비만 환자의 평가

 

 

1. 비만 평가

 

비만과 저체중은 모두 사망률을 증가시킨다. 그러나 체질량계수(BMI) 보다는 복부 비만을 기준으로 삼아야 한다. 복부 비만의 평가에는 허리둘레와 허리/엉덩이 둘레의 비율을 사용하여 평가한다. 그러나 노인에서 저체중은 총사망률과 심혈관 질환의 발병을 증가시킬 수 있으므로 무조건 BMI를 감소시키기 보다는 허리둘레를 정상으로 허리/엉덩이 둘레의 비율은 90% 이하로 유지시키는 것이 바람직하겠다.

 

 

 

 

2. 비만 환자의 심혈관계 평가

 

1) 전통적인 심혈관 질환의 위험요인 평가

 

 

2) 심전도 

 

심전도도 비만환자의 체형변화에 의한 영향을 받는다. 그 원인으로는 (1) 횡경막의 상승으로 인하여 심장의 위치가 변하게 되고, (2) 심비대에 동반되어 심장의 부하가 증가하게 되며, (3) 심장 및 흉곽에 지방이 축적되어 심장과 심전도전극 사이의 거리가 멀어지게 되고, (4) 비만으로 인한 코골이, 수면 무호흡 등으로 인하여 만성 폐질환의 동반 가능성이 높아지게 된다.

 

 

3) 심장 초음파 

 

비만환자의 심초음파에서 심낭삼출액과 심장주위 지방이 관찰되며 이의 구분은 종종 어려울 때가 있다. 심방중격의 지방성 비대(축적된 지방이 20mm를 넘을 때)도 관찰된다. 비만환자에서는 여러 종류의 이완기장애 소견이 나타날 수 있으나 늘어난 혈액 내 체액량으로 인하여 이러한 소견이 가려질 수도 있다. 폐정맥 도플러 소견 및 조직 도플러 심초음파는 이완기장애 평가에 도움을 줄 수 있다.

 

 

 

비만 치료

 

 

비만한 사람에서 초기 체중의 5~10%만 줄여도 인슐린 저항성이 개선되고 관동맥질환 등 비만관련 질병의 발생위험이 유의하게 낮아진다는 여러 연구결과들이 있다. 체중감량의 결과로서 당 대사 장애, 이상지혈증, 고혈압 등 심혈관질환의 위험인자에 대한 개선효과가 있으며 심혈관계에 많은 변화를 가져온다.

 

 

 

 

Sibutramine hydrochloride와  Orlistat는 FDA의 공인을 받고 현재 국내에서 비만과 동반질환에 효과적으로 사용하고 있는 장기 비만치료제(2년까지)이다. 이 약제에 의한 체중감소의 심혈관계 효과 및 위험은 (Table 6)에 정리하였다.

 

최근에 체내 열량 및 체지방 조절에 관여하여 체중 증가 및 지질과 탄수화물 대사에 관여하는 대사계인 endocanabinoid system의 canabinoid CB1수용체가 발견되었다.

 

Rimonabant는 최초로 개발된 CB1 수용체 차단제로 식사섭취량 감소, 체지방 함성 감소, 체중 감량의 효과가 있다. RIO-lipid 연구 등에서 Rimonabant를 사용 했을 때, 심혈관 질환 고위험군인 이상지질혈증이 있는 비만환자에서 체중 감량, 고밀도지단백콜레스테롤 증가, 중성지방 감소, 저밀도지단백콜레스테롤 입자크기 증가, CRP감소, adiponectin증가 등 대사성 위험인자에 개선 효과를 보였다. 현재 이 약제는 현재 임상 실험 중이며, 대사이상을 동반한 비만환자에서 향후 새로운 치료제로 고려해볼 수 있겠다.