[가정의학과] 금연 약물치료의 최신 동향

금연 약물치료의 최신 동향

 

흡연은 교정 가능한 사망 원인 중 1위의 요인으로 각종 악성 종양과 폐질환을 일으키고 심근경색, 뇌졸중 등의 위험요인으로서 작용하는 것이 잘 알려져 있다. 2013년 통계에서 성인 남성 흡연율은 42.1%로 여전히 높은 상태이며(국민건강영양조사, 2014), 흡연으로 인한 직접 의료비 손실은 1조 7천여 억 원, 간접 의료비까지 포함하면 매년 7~10조 원에 달하는 것으로 추산되고 있다.

 

2013년 개정된 DSM-V에서는 흡연을 담배 사용 장애로 정의하면서, 증상의 개수에 따라 mild/moderate/severe 형태로 구분하였다. 기존에 금연은 개인의 의지에 달려있는 것으로 생각되어 왔으나, 여러 가지 약물치료 및 비약물치료 방법들을 통해 보다 효과적으로 금연 성공률을 높일 수 있게 되었다.

 

특히 2015년 1월부터 담뱃값이 80% 인상되고, 금연에 관심이 증가하면서 정부에서도 2015년 2월 25일부터 금연 진료 지원사업을 시작하였다. 이 프로그램은 약물치료와 상담에 대한 본인부담금을 줄여주는 정책으로, 이로 인해 일선 의료기관에서 금연치료에 대한 관심도 증가하고 있다.

 

본고에서는 금연 약물치료에 대한 최신 동향을 소개함으로써, 그동안 상대적으로 익숙하지 않은 금연 진료에 대한 문턱을 낮추는 데에 그 목적이 있다.

 

 

금연의 필요성

 

흡연은 자주 재발하는 만성 질환으로 이해해야 하는데, 흡연자 1인당 1년에 의사를 만나는 횟수가 평균 4.3회라는 점을 감안하면, 의사의 꾸준한 관심과 조언이 흡연자를 금연에 이르게 하는 효과적인 방법이 될 수 있다는 것을 짐작할 수 있다. 실제 흡연자 중 70%는 담배를 끊을 생각이 있으며, 30%는 1년에 1번 이상 담배를 끊는 시도를 하게 되지만, 실제로 담배를 끊는 데 성공하는 사람은 3~5%에 불과한 것으로 알려져 있다. 비록 자신의 의지로 담배를 끊는 데에는 어려움이 있지만, 단박에 금연 성공에 이르는 사람보다는 몇 차례의 시행착오를 통해 금연에 성공하는 사람이 대부분이다.

 

 

니코틴 의존성 : 담배를 피우는 이유

 

흡연자가 담배를 지속적으로 피우는 이유에는 다음의 5가지 기전을 들 수 있으며, 이러한 기전을 이해하는 것이 니코틴 의존 치료에 도움이 된다. 니코틴은 마리화나보다 중독성이 강한 물질로 분류되어 있으며, 흡연기간이 길고, 흡연량이 많을수록 중독 정도가 심해지는 것으로 알려져 있다.

 

1. 뇌 보상회로를 통한 긍정적 강화 효과

(Positive reinforcement of brain reward system)

담배를 피우게 되면 흔히 쾌감 중추라고 불리는 뇌의 VTA (Ventral Tegmental Area)에 니코틴이 결합함으로써 기분이 좋아지고, 집중력이 좋아지는 등의 효과를 느끼게 되는데, 이러한 경험이 반복되면서 점차 니코틴 중독으로 진행하게 된다.

 

2. 뇌내 금단 기전에 의한 부정적 강화 효과

(Negative reinforcement by withdrawal)

니코틴 중독이 되어 있는 상황에서 여행 등으로 인해 장시간 담배를 피우지 못하는 상황이 발생하면, 집중력 감소, 짜증, 안절부절못함 등의 다양한 금단 증상이 발생하여 불쾌한 기억을 갖게 된다. 이러한 경험이 반복되면서 담배를 계속 피우게 되는 이유로 남게 된다(Table 1).

 

3. 조건화된 갈망(Conditioned craving)

많은 경우 흡연자는 특정 상황에서 담배를 피우는 행위를 하게 된다. 스트레스를 많이 받을 때나, 식사 후, 배변 시, 커피를 마실 때 등 흡연과 특정 행위를 동시에 수천, 수만 번 이상 반복하게 되면, 조건반사화되어 이후에는 이러한 특정 행위를 할 때마다 담배를 피우게 되는 상황에 처하게 된다. 금연 후 시간이 흐르면 금단 증상은 점차 사라지지만, 조건화된 갈망에 대한 기억은 여전히 남아 있어, 수개월 또는 수년 후에 다시 담배를 피우게 되는 중요한 원인으로 작용하게 된다.

 

4. 흡연의 생리적 효과(Physiologic effect of smoking)

니코틴은 일부 우울한 기분을 호전시키고, 마음을 안정시키기도 하며, 식욕을 억제하는 등의 생리적 효과를 갖고 있어, 이 때문에 담배를 피우는 원인이 되기도 한다. 실제로 여성 흡연자에서는 체중을 줄이기 위한 목적으로 담배를 피우거나, 담배를 끊었을 때 체중이 느는 것에 대한 부담으로 다시 흡연을 하게 된다.

 

5. 빠른 흡수 및 대사(Rapid absorption and metabolism)

담배를 피우게 되면 니코틴은 뇌혈액장벽을 통과하여 불과 7~10초 만에 뇌로 들어가고, 생리적인 효과가 나타나게 되는데, 이는 니코틴을 패치나 껌 등 다른 경로로 공급했을 때보다 훨씬 빠른 속도이다. 이러한 빠른 흡수와 작용 속도는 중독을 강화하게 되는 중요한 이유로 작용한다. 담배를 피우고 대개 30분 정도가 지나면 정맥 내의 니코틴 농도는 최고 농도의 절반 이하로 감소하게 되며, 흡연자는 이때 담배를 다시 피우고 싶은 충동을 느끼게 된다.

 

 

금연 치료의 접근

 

담배를 끊을 생각이 있는 사람에서는 가능하다면 이전의 금연 실패 경험을 확인하여, 그 이유와 어떤 금연 방법을 시도했는지 아는 것도 도움이 된다. 또한 흡연자의 흡연량이나 중독 정도를 파악하는 것도 이후 치료 방법을 선택할 때 도움이 되는 데, 이때 보편적으로 사용되는 방법이 Fagerstrom test (FTND)이다(Fig. 1).

 

각 항목의 점수를 합하여 7점 이상이면 의존도가 높다고 평가하는데, 6가지 항목을 전부 묻는 것이 어렵다면 이 중 1번(아침 첫 담배까지의 시간)과 4번(흡연량)만을 묻고 그 점수가 4점 이상이면 니코틴 의존도가 높다고 평가하는 방법도 있다(HSI: Heavy Smoking Index). 니코틴 의존도가 높은 사람일수록 상담과 같은 비약물치료와 함께 약물치료를 병행하는 것이 좀 더 효과적이다.

 

 

금연의 약물치료

 

다양한 약물들이 금연 치료에 사용되고 있으나, 현재 1차 약물로 추천되고 있는 것은 니코틴 대체요법(Nicotine Replacement Therapy), 부프로피온(Bupropion), 바레니클린(Varenicline) 3가지이다(Table 2).

 

약물 사용은 하루 10개비 이상 피우는 경우에 우선적으로 고려할 수 있다. 10개비 이하의 흡연자나 청소년, 임산부 등에서는 그 효과가 아직 완전히 입증되지 않았다. 1차 약물 내에서 우선적으로 고려하는 뚜렷한 적응증은 없으며, 이전의 금연 방법이나 우울증 동반 여부, 체중 증가에 대한 우려, 니코틴 중독 정도, 약물의 효과 및 부작용을 고려하여 개별 흡연자에게 적절한 방법을 제안한다.

 

단일 약물요법으로는 바레니클린, 부프로피온, 니코틴 대체요법 모두 사용할 수 있으며, 2차 약물로 클로니딘(Clonidine)이나 노르트립틸린(Nortriptyline) 등을 사용할 수 있다(Table 3).

 

한편 병용요법으로는 [nicotine patch + nicotine gum (or spray, inhaler)], [nicotine patch + bupropion] 등이 있다(Table 4).

 

1. 니코틴 대체요법(nicotine replacement therapy, NRT)

니코틴 대체요법은 담배를 끊은 후 금단 증상에 시달리는 금연 초기에, 외부에서 니코틴을 공급함으로써 금단 증상을 해소하는 효과적인 방법이다. 1984년부터 사용되어 그 효과와 안전성이 입증되어 있으며, 위약 대비 약 84% 높은 금연 효과를 가지고 있다(Cahil K et al, 2013). 패치, 껌, 로젠지, 스프레이, 흡입기(inhaler) 등 다양한 형태의 제품이 출시되어 있으나, 국내에서는 패치와 껌, 로젠지만 공급되어 있고, 약국에서 처방전 없이 구입이 가능하다.

 

니코틴 대체요법은 단독 또는 병용할 수 있으며(예: [니코틴 패치 + 니코틴 껌], [니코틴 패치 + 니코틴 로젠지]), 병용할 경우 그 효과는 바레니클린과 대등한 것으로 보고되어 있다. 금연 당일부터 사용하기 시작하며, 니코틴 대체요법을 시작한 이후에는 담배를 피우지 않도록 교육하는데, 약물을 사용하면서 담배를 피우게 되면 구토, 어지러움 등의 불편감이 나타날 수 있다. 니코틴 대체요법의 제제간 특성과 용량, 사용기간은 (Table 5)에 소개하였다.

 

니코틴 대체요법은 부프로피온과 병합하여 사용하는 것이 가능하다. 니코틴 대체요법과 바레니클린의 병합은 일부 연구 결과가 제시되어 있지만, 아직 그 근거가 뚜렷하지 않아 더 많은 후속 연구가 필요한 실정이다.

 

2. 부프로피온(Bupropion)

부프로피온은 처음 우울증 약으로 개발되었으나 금연치료 효과가 입증되어 1997년 FDA에 승인된 약물이다. 신경 말단에서 도파민과 노르에피네프린의 재흡수 차단, 니코틴 아세틸콜린 수용제의 차단이 주 기전으로 이해되고 있다. 부프로피온은 금단 증상을 줄여 위약 대비 금연 효과를 82% 높이는 것으로 알려져 있다.

 

금연에서 사용되는 제제는 서방정(SR, sustained release)으로, 금연 1주 전부터 첫 3일은 오전에 150 mg 1알을 투여한 후, 다음날부터 150 mg을 하루 2번씩 복용하도록 처방한다(혹은 6일간 하루 1번 복용 후, 7일째부터 하루 2번 복용).

 

기존에 우울증이 있었던 흡연자에게 도움이 될 수 있으며, 체중 증가를 지연할 수 있는 효과가 있어, 이에 대해 우려가 큰 사람에게 도움이 될 수 있다. 다만 기존 심장질환이 있거나 간질의 병력이 있는 사람에서는 그 사용에 주의가 필요하고 두통, 위장장애가 나타날 수 있다.

 

3. 바레니클린(Varenicline)

국내에서 2007년 여름부터 시판되기 시작한 바레니클린은 니코틴 수용기에 대한 partial agonisit, partial antagonist 역할을 함으로써 금단 증상을 줄이고, 담배의 맛을 떨어뜨리는 효과를 가지고 있다. 단독요법으로는 기존 약물에 비해 더 효과적이며, 원칙적으로 니코틴 대체요법과의 병용이나 부프로피온과의 병용은 인정되지 않는다. 복용자 중 30% 정도에서는 위장장애가 있을 수 있으므로 미리 설명하는 것이 좋은데, 금연 1주 전부터 복용하기 시작한다. 처음 3일은 0.5 mg을 하루 1번 아침에 복용하도록 하고, 다음 4일은 0.5 mg 1알을 하루 2번으로, 그리고 금연일부터 1 mg 알약을 하루 2번 복용하도록 설명한다.

 

정신질환(조현병, 조울증, 우울증)이 있는 흡연자나, 청소년, 임산부에서는 아직 충분한 임상연구가 되지 못했기 때문에 사용에 제한이 있다.

 

 

결론

 

흡연자의 절반은 흡연으로 인한 여러 가지 질병으로 인해 사망하고, 생존하는 사람도 삶의 질 저하 등의 문제를 겪게 된다. 이로 인한 평균 수명의 저하는 10년에 달하며, 흡연으로 인한 사망자가 전 세계적으로 매년 600만 명에 이르고, 국내에서는 5만 8천 명에 이르는 것으로 알려져 있다. 담배를 자신의 의지로만 끊는 것은 어려운 일이지만, 금연할 의지가 있는 흡연자는 체계적인 상담과 약물치료를 통해 금연 성공률을 더 높일 수 있다.

 

흡연자들에게 충분한 상담을 해주기에는 경제적으로, 그리고 시간적으로 제한이 있는 것은 사실이지만, 담배에 대한 생각을 조금씩 바꿔가면서 금연에 이르게 하는 것은 큰 의미가 있다. 금년부터 시작된 금연진료 자원사업은 흡연자 개인은 물론, 국가적인 손실을 줄이는 데 기여할 것으로 기대할 수 있다.

출처: 디아트리트 VOL. 15 NO. 2 (p5894-5899)