[내분비과] 골다공증 치료지침 2015

골다공증 치료지침 2015

최근 한국에서는 대한골다공증학회가 골다공증 치료지침 마련을 위한 positioning meeting을 개최하였으며, 국내 여러 대학의 내분비내과, 정형외과, 산부인과, 가정의학과 교수와 개원의 전문가 등 다양한 골다공증 전문가 참석하였다.

단순히 골다공증뿐 아니라 골감소증과 중증 골다공증을 포함하여 보다 광범위한 치료지침이 논의되었다. 특히 골다공증에 비해 간과되기 쉬운 골감소증의 관리와 보다 적극적인 관리가 필요한 중증 골다공증, 진행된(advanced) 중증 골다공증의 개념을 도입하여 이에 대한 치료지침을 마련한 것이 주요 특징이다.

골다공증의 생활관리, 골다공증의 약물치료, 골감소증의 관리, 중증 골다공증의 치료를 주제로 발표하였고, 패널 토의와 자유 토론을 거쳐 치료지침 초안을 작성하였으며, 이후 수정 절차를 걸쳐 대한골다공증학회의 2015년 골다공증 치료지침을 마련하였다.

골다공증의 생활관리

발표의 주요 내용은 다음과 같다.

* 골다공증의 예방과 치료에는 생활관리와 약물치료가 있다.

* 생활관리에는 칼슘, 비타민 D, 일반 영양, 금연 및 절주, 운동, 낙상 예방이 있다.

* 비약물 관리는 약물치료에 비해 안전하고 부작용이 적어 골다공증의 예방과 치료가 필요한 사람들에게 약물 처방 여부와 관련 없이 권고한다.

* 골다공증을 예방하고 치료하는 의사는 다음을 환자에게 권고한다.

1. 칼슘은 우선 칼슘이 풍부한 음식을 통해 섭취하도록 권고한다. 단, 식품으로 칼슘 섭취가 불충분한 경우는 칼슘 보조제를 사용할 수 있다. 골다공증의 예방과 치료를 위해 칼슘 섭취의 1일 권장량은 칼슘원소(elemental calcium) 기준으로 폐경 전 성인 여성 및 50세 이전 성인 남성은 800~1,000 mg, 폐경 후 여성 및 50세 이상 남성은 1,000~1,200 mg으로 한다.

2. 비타민 D 보조제의 1일 권장량은 근골격계에 대한 효과가 입증된 1일 800 IU 이상으로 한다.

3. 카페인 음료의 섭취는 줄이도록 교육하고 음식은 싱겁게 먹도록 권고한다.

4. 과도한 음주는 제한하고, 흡연자는 반드시 금연을 권고한다. 

5. 운동은 골밀도를 증가시키고, 낙상을 감소시켜 골절을 예방하고, 골절 후 회복기간을 줄여주므로, 골다공증의 예방과 치료를 위해서 운동은 반드시 권고해야 한다. 운동은 유산소 운동 외에도, 체중 부하 운동, 근력 운동, 안정성 운동을 포함하여 실시하도록 환자를 교육한다.

6. 낙상 예방을 위해 환자에게 운동을 격려하는 동시에 적극적으로 동반 질환을 치료하고 환자 주위에 낙상을 유발할 수 있는 환경이 있는지 확인하여 선제적으로 개선한다.

최근 칼슘 과다 섭취가 심혈관질환의 위험도를 증가시킬 수 있다는 일부 보고와 관련하여 칼슘 섭취량의 상한치를 제시하자는 의견이 있었다. 하지만 칼슘 과다 섭취와 심혈관질환의 관련성은 아직 논란이 있는 내용이며, 우리나라의 현 상황에서 칼슘 섭취량 상한치를 특정하기 위한 근거가 불충분하여 이번 치료지침에는 포함시키지 않았다. 

또한 비타민 D의 체내 적정량과 관련하여 혈청 25-hydroxyvitamin D의 적정 농도를 제시하자는 의견이 있었으나 아직 특정 농도를 제시하기 위한 근거가 불충분하여 참석자들 사이에서도 20 ng/mL 이상으로 할지 또는 30 ng/mL 이상으로 할지에 대해 의견이 갈리는 등 합의가 도출되지 않아 이번 치료지침에는 포함되지 않았다. 

골다공증의 약물치료

발표의 주요 내용은 다음과 같다.

* 골다공증 약물치료는 다음과 같은 경우에 시행한다.

1. 골다공증성 대퇴 골절 및 척추 골절(임상적 및 영상학적 골절 모두 포함)이 있는 경우

2. 골밀도 검사(Lumbar Spine, Femur Neck, Total Hip) T

점수 -2.5 이하인 경우 (QCT의 경우 요추 평균 80 mg/㎤ 이하)

3. 골밀도 검사상 T점수 -2.5 초과 ~ -1.0 이하인 경우

1) 과거 기타 부위(상완골, 요골, 골반골, 늑골 포함) 골다공증성 골절이 있을 때

2) 골절 위험이 증가하는 이차성 원인이 있을 때

3) WHO가 제시한 10년 내 골절 위험도 평가 도구(FRAX)를 이용하여 10년 내 대퇴골 골절 위험도가 3% 이상이거나 주요 부위 골다공증 골절(척추, 대퇴골, 손목, 상완골 포함) 위험도가 20% 이상일 때

* 골다공증 치료제의 대규모 임상연구 및 한국의 골다공증 치료 상황을 고려하여 비스포스포네이트, 선택적 여성호르몬 수용체 조절제, 부갑상선 호르몬, RANKL 단클론항체, 여성호르몬, 티볼론, 조직선택적 여성호르몬 복합제(TSEC), 활성형 비타민 D, 비타민 K2 등을 골다공증 치료제로 선택할 수 있다.

각 약제의 특징은 다음과 같다.

1. 비스포스포네이트

비스포스포네이트는 파골세포의 기능을 약화시키고 파골세포 자멸사를 유도하는 대표적인 골흡수 억제제로 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 이반드로네이트, 졸레드로네이트, 파미드로네이트가 있으며, 주사제로는 이반드로네이트, 졸레드로네이트, 파미드로네이트가 있다. 약제에 따라 일부 차이가 있으나 척추, 비척추 및 대퇴 골절의 위험도를 유의하게 감소시키는 결과들이 보고된 바 있다.

2. 선택적 여성호르몬 수용체 조절제

선택적 여성호르몬 수용체 조절제로는 랄록시펜과 바제독시펜이 있으며, 뼈에서는 에스트로겐 유사 작용을 하여 척추 골절의 위험도를 유의하게 감소시킨다. 대퇴골 및 비척추 골절의 위험도는 감소시키지 못하나 골절의 고위험군에서 비척추 골절의 위험도를 감소시킨다는 일부 결과가 있다. 

3. 부갑상선 호르몬

부갑상선 호르몬(PTH1-34, 테리파라타이드)은 현재 사용 중인 유일한 골형성 촉진제로 골밀도의 증가와 더불어 척추 및 비척추 위험도를 감소시킨다. 골절이 동반된 심한 골다공증 또는 다른 골다공증 치료제를 사용하지 못하거나 다른 골다공증 치료제로 실패한 경우 적용할 수 있으며. 투여 기간은 2년 이내로 할 것이 권장된다.

4. RANKL 단클론항체

데노수맙은 파골세포 활성화 및 분화에 필수적인 RANKL에 대한 단클론 항체로써, 6개월마다 60 mg 피하주사한다. 폐경 후 골다공증 환자에서 3년간 사용시, 유의한 골밀도 증가 및 척추, 대퇴골 및 비척추 골절을 유의하게 감소시킨다.

5. 여성호르몬

여성호르몬은 골밀도 감소를 막고 척추 및 대퇴골 골절의 위험도를 유의하게 감소시킨다. 그러나 비골격계 위험성 증가 요인(관상동맥질환, 유방암 등)으로 인하여 골다공증의 예방 및 치료가 필요한 초기 폐경 여성에서, 특히 에스트로겐 결핍에 의한 증상 및 신체적 변화가 있는 경우 사용할 수 있다. 자궁이 있는 여성의 경우 자궁내막증식증과 자궁내막암의 위험을 줄이기 위해서 에스트로겐과 함께 프로게스테론을 반드시 함께 투여해야 한다.

6. 티볼론

티볼론은 합성 스테로이드로서 조직 선택적으로 에스트로겐, 안드로겐, 프로게스테론의 특성을 보여 유방과 자궁내막 조직은 자극하지 않으면서 폐경 증상의 완화 및 폐경 후 골 소실 예방효과를 보인다. 척추 및 비척추 골절의 위험도를 유의하게 감소시킨다.

7. 조직선택적 여성호르몬 복합제

여성호르몬과 바제독시펜의 결합체이다. 효과 및 부작용은 각각 약제의 특성과 동일하다.

8. 활성형 비타민 D

비타민 D가 수산화 과정을 거친 형태로 1,25-이수산화비타민 D(칼시트리올)과 1알파-수산화 비타민 D(알파칼시돌)이 있다. 주된 작용은 장에서 칼슘 흡수를 증가시키는 것이며, 칼슘 보충 시 주의를 요한다.

9. 비타민 K2

비타민 K2는 오스테오칼신의 카르복실화를 촉진한다. 비타민 K2가 요추 골밀도를 증가시키고 척추 및 비척추 골절을 감소시킨다는 보고가 있다.

골다공증 약물치료의 시행 기준과 관련하여 이중에너지 흡수법을 이용한 골밀도 기준(T 점수 -2.5 이하) 외에 실제 보험 인정기준으로 사용되는 QCT 기준(요추 평균 80 mg/㎤ 이하)을 포함시켰다.

WHO가 제시한 10년 내 골절 위험도 평가 도구(FRAX)를 이용한 골다공증 약물치료의 시행 기준(10년 내 대퇴골 골절 위험도가 3% 이상이거나 주요 부위 골다공증 골절 위험도가 20% 이상일 때)과 관련하여 우리나라 현실을 반영하여 기준치가 조정되어야 한다는 의견이 있었으나 아직까지 특정 수치를 제시하기 위한 근거가 불충분하여 이번 치료지침에는 NOF (National Osteoporosis Foundation)에서 제시한 수치를 그대로 사용하기로 하였다.

골다공증 치료제로 제시된 RANKL 단클론항체는 아직 우리나라에서 사용되고 있지는 않으나 현재 신약 허가를 받은 상태이므로 본 치료지침에 포함시켰다.

골다공증 치료제를 주치료제와 부치료제로 구분하여 비스포스포네이트, 선택적 여성호르몬 수용체 조절제, 부갑상선 호르몬, RANKL 단클론항체를 주치료제로 하고 여성호르몬, 티볼론, 조직선택적 여성호르몬 복합제, 활성형 비타민 D 등을 부치료제로 하자는 방안이 제안되었으나 구분 기준에 대한 객관적 근거가 불충분하고 참석자들 간의 이견으로 치료제의 구분은 제시하지 않는 것으로 하였다. 다만 미국 FDA 승인 여부를 표기하기로 하였다.

골감소증의 관리

발표의 주요 내용은 다음과 같다.

* 골감소증은 골밀도 검사상 T점수가 -2.5와 -1.0 사이인 경우를 의미한다.

* 우리나라 국민건강영양조사에서 2008~2009년 기준 50세 이상 여성에서 골감소증 46.7% 및 골다공증 35.5%의 빈도를 보였다.

* 골밀도는 임상적으로 골절의 위험을 평가할 수 있는 객관적 수단이지만 나이와 골절의 위험인자를 고려하지 않아 실제 골절율을 예측할 수는 없다. 골다공증 환자가 골감소증 환자보다 절대적인 골절율은 높지만 실제적으로 골감소증 환자의 높은 빈도에 의해 실제 골절 건수는 골감소증 환자에서 더 많이 일어난다. 따라서 골밀도 검사상 골감소증 결과를 보이는 환자에서 나이와 추가적인 위험인자를 고려하여 골절의 위험이 높은 환자를 감별하는 것이 중요하며, 골절의 위험이 높은 환자에서는 약물치료를 고려해야 한다. 골절 위험도 평가를 위하여 WHO가 제시한 10년 내 골절 위험도 평가 도구(FRAX)의 적용을 고려할 수 있다.

* 골감소증 환자에서 골절 위험도가 높다고 판단되는 경우 척추 골절의 유무를 확인하기 위해 영상학적 검사를 시행해볼 수 있다.

* 현재 사용 가능한 골다공증 치료 약제는 대개 골다공증 환자를 대상으로 연구가 시행되었기 때문에 골감소증 환자에서 같은 결과를 기대할 수는 없으며, 이들 환자에서 비용 대비 효과도 평가하기 힘들다.

* 폐경 후 여성에서의 호르몬 치료는 골다공증성 골절의 예방 효과를 보였으므로 폐경 증상을 보이는 골감소증 환자에서는 골절 예방을 위해 사용할 수 있다.

* 비스포스포네이트의 경우 골절 병력이 없는 골감소증 환자에서 골밀도는 증가시키나 골절율을 낮추진 못했다. 랄록시펜의 경우 골감소증 환자에서 사용시 척추 골절 예방 효과를 보였다.

* 골감소증에서 골다공증으로의 이행을 확인하기 위해 정기적인 골밀도 추적검사가 필요하다.

골절의 상당수가 골감소증 환자에서 발생하는 현실을 고려할 때 골감소증의 관리는 매우 중요한 사안이다. 따라서 골감소증 환자에서도 추가적인 위험인자를 고려한 골절 위험도를 파악하여 능동적인 관리가 필요하다.

중증 골다공증의 치료

발표의 주요 내용은 다음과 같다.

* 골밀도 T점수 -2.5 이하이며 골다공증성 골절을 1개 이상 동반한 경우를 중증 골다공증(severe osteoporosis)으로 분류하고 있다. 그러나 급속한 고령화로 중증 골다공증 환자 중에서도 연령과 골밀도, 골절의 빈도에 따른 차이가 크므로 이에 대한 상세 분류의 필요성이 있다.

* 따라서 본 학회에서는 진행된(advanced) 중증 골다공증의 개념을 도입하여 중증 골다공증을 세분화하고자 한다. 새로이 도입한 진행된(advanced) 중증 골다공증은 65세 이상에서 골밀도 T점수 -2.5 이하이면서 골다공증성 골절이 2개 이상 발생한 경우로 제안한다.

* 중중 골다공증의 치료는 골다공증 치료의 일반적 생활관리 및 약물치료에 더하여 아래와 같은 추가적인 치료지침이 필요하다.

* 골절이 발생한 경우 그 부위와 적응증에 따라 골절 고정(수술)이 필요한 경우는 가능한 조기에 수술 후 거동 권장하여 사망 또는 내과적 합병증(폐색전증, 폐렴, 요로감염, 욕창 등)의 발생을 예방하여야 한다.

* 재골절의 예방이 중요하며 골밀도와 무관하게 다시 골절이 발생할 위험성이 높고, 반복된 골절에 대한 치료 결과가 좋지 않고 사망률도 높아지므로 이에 대한 골다공증 치료와 낙상 예방 등이 중요하다. 그러므로 골절 치료 후 골밀도(골량)와 미세구조(골질)를 동시에 높여 추가 골절을 막는 적극적인 치료가 필요하다.

* 대다수 국내외 지침은 질환의 중증도 또는 환자의 특성에 따라 치료 권고 사항을 제시하기보다는 약제의 권고되는 사용을 중심으로 표현되어 있다. 따라서 앞서의 중증 골다공증에 대한 정의에 기반하여 골다공증 약제의 기존 복용 경험이 없는 경우는 일반적 약물요법의 원칙에 따라 비스포스포네이트, 선택적 여성호르몬 수용체 조절제, 부갑상선 호르몬, RANKL 단클론항체 등의 약물을 사용한다. 단, 골형성 촉진제와 강력한 골흡수 억제제를 보다 적극적으로 고려할 수 있다.

그러나 다발성 골절이나 골흡수 억제제 약물치료를 받아왔으나 골절이 발생되는 더 심한 중증 골다공증의 경우에는 대다수 지침에서 골형성 촉진제 중심의 약물치료를 권고하고 있으며 현재 국내에서는 부갑상선 호르몬제가 사용 가능하며, 영국 NOGG (National Osteoporosis Guidance Group) 지침에서는 국내에서 사용이 제한적인 strontium ranelate가 테리파라타이드와 함께 중증 골다공증에 권고되었다.

골흡수 억제제를 포함한 이전 골다공증 치료에 반응이 불충분했던 환자에게는 대다수 지침에서 테리파라타이드 등 골형성 촉진제를 권고하고 있으며, 미국 AACE (American Association of Clinical Endocrinologists)에서는 RANKL 단클론항체인 데노수맙을 테리파라타이드와 함께 권고했다.

* 결론적으로 중증 골다공증에 관한 예방, 골절에 대한 적절하고 신속한 치료, 향후 약물치료를 포함한 지속적인 관리에 대한 적극적인 노력이 필요하다.

초고령화에 따라 다발성 골절과 같은 보다 심각한 골절환자가 증가되고 있어 진행된(advanced) 중증 골다공증의 개념을 도입하여 중증 골다공증을 세분화하는 것이 필요하다. 다만, 진행된 중증 골다공증의 정의와 관련하여 일부 이견이 있었으며 향후 추가적인 논의가 필요할 것으로 보인다.

중증 골다공증 및 진행된(advanced) 중증 골다공증의 치료는 일반적인 골다공증의 생활관리 및 약물치료와는 차이가 있으며, 따라서 이들을 대상으로 한 차별화된 치료지침은 꼭 필요하다.

또한 대퇴 골절의 경우 중요성과 심각성을 고려하여 1개의 골다공증성 골절이라도 진행된 중증 골다공증으로 분류하는 것이 좋을 것으로 사료된다.

출처: 디아트리트 VOL. 15 NO. 4 (p6086-6090)