심평원, 불필요 입원 방지위해 적정입원 기준 마련한다

現신포괄, 외래진료 가능한 경증 질환자 입원 증가 우려

심평원이 현재 신포괄수가제는 불필요한 입원이 증가할 개연성이 높다고 지적하고 이를 개선하기 위한 적정입원 급여기준 마련에 나섰다.

건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용의 ‘신포괄수가제 하에서 적정입원 관리방안 연구’ 용역을 공고하고 연구기관 모집에 나섰다.

신포괄수가제는 단순 경증 질환자 뿐만 아니라 복잡한 중증 질환자를 포함해 대부분의 입원환자에 적용하고 있다.

심평원은 연구 제안요청서에서 “신포괄수가제도는 일정액이 보상되기 때문에 불필요한 입원, 특히 외래에서 진료 가능한 경증 질환 입원이 증가 할 개연성이 매우 높다”며 “신포괄수가제 하에서 증가할 수 있는 불필요한 입원을 막을 수 있는 실질적인 이용도 관리 기전이 없다”며 연구 추진배경을 설명했다.

현재 입원 요양급여 적용기준은 ‘진료상 필요하다고 인정되는 경우’, ‘의학적 타당성’, ‘퇴원계획의 충분성’ 등 매우 광범위하고 개념적인 원칙만 제시하고 있다.

따라서 적정한 입원에 대한 지침으로서도 미흡하고 입원 적정성을 판단하는 업무에도 매우 모호한 기준을 제시하는 문제점이 있다는 것이 심평원의 입장이다.

일부 선진국의 적정입원의 기준의 경우 환자상태 및 질병의 중증도, 제공되는 의료서비스의 강도와 같은 기준에 의해 입원 적정성과 재원일 적정성을 판단하고 각 기준별로 세부적인 평가항목을 개발해 사용하고 있다.

심평원은 “보다 구체적인 입원 급여기준을 마련해 입원의 적정 여부에 대한 지침을 제공하고 부적정 입원에 대한 심사·평가의 판단기준이 될 수 있는 구체적인 입원기준의 개발이 필요하다”고 강조했다.

연구는 문헌고찰, 입원 이용도 분석 등을 통해 입·퇴원 적정성 기준 및 판단 도구를 개발하고 시뮬레이션을 통해 국내 적용 가능성을 검토하게 된다.

심평원은 “이번 연구로 불필요한 입원에 대한 상시 심사모니터링 체계 및 성과지불제 구축의 기반을 마련하고, 적정 입원 기준 마련으로 진료비 청구 및 심사과정의 투명성을 확립하게 될 것”이라며 “입원의 적정성에 대한 전산점검 확대로 청구심사의 효율을 높이고, 행위별 요양기관의 모니터링 지표로 활용이 가능하게 될 것”이라고 기대했다.

한편 이번 연구는 계약체결일로부터 8개월간 진행되며, 9900만원의 예산이 소요된다. 연구에 참여할 기관은 내달 5일 오후 2시까지 심평원 본원에 직접 방문해 제안서를 제출해야 한다.