“병의원이 기재한 청구서로 심사하는 자체가 문제”

충북대산업협력단, 현행 심평원 심사체계 문제점 지적

심평원의 진료비 심사체계에 대해 병의원이 기재한 질병코드를 기반으로 이뤄짐에도 이를 문제없다는 전제하에 심사를 진행하고 있다는 지적이 제기됐다.

 

특히 공단과 심평원의 업무영역 중복 및 정보공유가 원활하지 않아 급여비 지급 이전 단계의 진료비 관리 노력은 이뤄지지 않고 지급단계 및 사후관리에만 열을 올리고 있다는 지적이다.

 

건보공단-심평원 출입기자협의회는 최근 이 같은 내용을 담은 ‘건강보험 진료비 부당청구 방지를 위한 심사체계 심층평가 연구’ 중간보고서를 입수했다.

 

이 사업은 기획재정부 예산이 투입돼 한국조세재정연구원에서 진행되고 있으며, 충북대산업협력단이 연구를 맡고 있다.

 

보고서는 진료비 심사체계의 문제점 발생원인으로 요양기관의 부적정 청구를 위한 시차의 존재를 첫 번째로 꼽았다.

 

보고서는 “요양기관의 수진시점과 진료비 청구시점간 시차로 인해 요양기관의 수입극대화를 위한 부적정 청구가능성이 상존한다”며 “이 같은 부적정 진료비 청구 행위를 정당화시켜주고 있는 것이 바로 진료비 청구 전산프로그랢이다. 심시어 심평원에서는 이 프로그램을 인증해 주고 있는 제도를 운영하고 있다”고 지적했다.

 

이어 “심평원은 일단 병의원이 선량한 청구기관이라는 전제 하에 전삼심사를 진행하고 있다”며 “이런 현실을 잘 알고 있는 병의원은 이와 같은 현실을 악용하는 사례가 많다고 알려져 있다”고 말했다.

 

또 진료비 관련 이해당사자간의 상호대조 기능도 미흡하다는 의견이다.

 

보고서는 “진료비 명세서 및 영수증의 경우 간략하게 투약료, 처치료, 진찰료 등으로 구성돼 세부 진료내역을 확인하는 것이 어려워 허위·부당 청구의 사전 예방 효과가 미흡하다”며 “현재 공단은 진료 여부 확인으로 제한돼 과잉 청구 여부를 확인할 수 없고 심평원은 비급여 여부를 확인하지만 진료비 내역신청서를 작성해 요청하는 것이 번거로우며 실효성이 떨어진다”고 언급했다. 진료비용 확인요청제도를 통한 적정성 확인청구건수는 0.001% 수준이다.

 

아울러 공단과 심평원 간의 보유정보와 업무능력 활용 가능성이 저하되는 문제도 있다.

 

심평원의 전산심사 단계 중 전산점검 단계에서 이뤄지는 단가, 장비·의료인력·시설기준 준수, 수진자 자격, 필수기재사항 등의 착오 여부 확인 등을 수행하는 과정에서 공단의 정보 활용과 유기적인 협조가 미흡한 상황이라는 것.

 

보고서는 “공단의 정보인 가입자의 건강검진 자료나 학생들의 건강검진 사실 등이 심평원 심사단계에서 확인되지 않고 있다”며 “이로 인해 부적정 진료비 청구액을 사후에 적발해 환수하는 문제 등이 발생하고 있어 민원 또는 소송으로 이어져 재정누수의 원인으로 작용하고 있다”고 지적했다.

 

보고서는 개선방안의 기본방향은 두 기관이 상생하고 공존 및 협업할 수 있어야 한다는 의견이다.

 

주요 개선방안으로는 공단·심평원의 전산통합 등의 기능조정과 실시간 입력 시스템(RTS) 전면 도입을 비롯한 IT기술 활용 등을 언급했다.

 

보고서는 공단과 심평원의 보유 자료를 완전 공유해 진료비 청구 이후 심사 시작을 양 기관이 동시에 시작할 수 있는 시스템 구축을 제안했다. 공유방법은 급여자료 이외에 더 많은 자료를 지닌 공단보유를 현실적인 대안으로 봤다.

 

요양급여심사 및 관리에 대한 역할 정립에 대해서는 효율적 운영을 위한 관련 법령 개정을 진행해 양 기관의 명확한 역할 및 업무범위를 설정하고 정보공유를 통한 급여 지급 전 업무강화를 도모해야 한다고 주문했다.

 

아울러 현지조사에 대한 복지부 권한을 보험자인 공단으로 위임, 행정처분 기간에 대한 신속한 처리 등을 강화해야 한다는 생각이다.

 

아울러 실시간 입력 시스템에 대해서는 미국의 RTCA 방식을 도입하는 것을 고려해야 한다고 제언했다.

 

다만 공급자들은 RTCA 도입을 달가워하지 않을 것이기 때문에 실시간으로 요양급여비용을 수령할 수 있도록 하는 등의 현금유동성 이득을 제공해야 한다는 의견이다.

 

끝으로 보고서는 “RTS는 1단계 약국 외래 처방전, 2단계 외래의 대표적 상병에 적용하는 단계별 추진이 바람직하다”고 제안했다.