부당청구감시, 기관→의사 적발 중심으로 전환 필요

건보공단, 우리나라 수가체계상 ‘매우 적합’ 주장

국민건강보험공단이 현재 기관 적발을 중심으로 운영 중인 부당청구감시시스템을 의사 등 전문가 중심으로 전환할 필요가 있다는 입장을 밝혔다.

아울러 건보공단은 부당청구의 사전 예방을 위해 의료기관 개설에 대한 절차를 보다 강화해야 한다고 제안했다.

건보공단 직원은 지난달 12일부터 18일까지 부당청구 예방을 위한 부당모형 발굴기법 및 부당청구를 효율적으로 적발할 수 있는 방안 등을 조사하기 위해 프랑스와 벨기에로 출장을 다녀왔다.

프랑스의 경우를 보면 부당청구에 대한 시스템적 조사는 일부 패키지에 한해 적용되고 있다. 특히 요양시설 전체에 대한 조사보다는 치료 행위에 따라 의사, 물리치료사 등 종사자 개인에게 주로 조사하고 공단이 주체적으로 부정 수위에 따라 강력하게 처벌하고 있다.

부당청구를 적발하기 위한 지표는 종사자 개인별로 산출하며 환자 당 총비용, 교통비, 평균 진료중요도 계수 등을 통해 지표 산출값이 높을수록 부당개연성이 높다고 판단한다.

주요 부당청구 유형으로는 서비스 증량 청구, 예외적 산정 기준을 악용한 청구, 꼭 필요하지 않은 물리치료행위 동시 청구, 교통비 산정 기준 위반 등이 있다.

건보공단은 출장보고서를 통해 “부당청구 유형에 있어서는 우리나라와 유사하지만 요양시설에서 복합적이고 조직적으로 부당하게 청구를 하는 것이 아니라 실제로 의료 행위를 하는 전문직 종사자 개인이 부당청구를 하는 경우가 많은 것이 다른 점”이라며 “따라서 부당청구 적발을 위한 지표가 종사자 중심으로 산출된다”고 설명했다.

이어 “특히 평균 진료중요도 계수는 종사자가 수급자에 적정한 서비스를 제공했는지를 판단하는 기준으로 부당개연성뿐만 아니라 급여제공 적정성도 확인할 수 있는 지표”라며 “우리나라 수가체계를 반영한다면 청구경향분석지표 또는 부당요인으로 매우 적합하며 향후 부당청구감시시스템 개선 시 적용해야 할 것”이라고 주장했다.

벨기에에서는 부당청구 사전 예방을 위한 요양기관 개설 시 절차를 살펴봤다.

벨기에는 요양시설을 운영하기 위해서는 라이센스를 갖춘 후 인증을 받아야 하지만 정부에서 라이센스 수를 지방자치단체별로 제한하고 시설 허가 인증 검사가 까다로워 운영개시가 쉽지 않다.

검사는 허가 인증, 후속 검사 실사 등을 해야 할 때 실시하며 일반적인 운영에 대한 질뿐만 아니라 고용인의 자격, 가격 정책 등도 검사하고 있다.

또한 고용인의 자격은 현장검사 외에 사회보장청의 근로자데이터를 연계해 검사하고, 가격 정책은 시설에 승인된 일일요금, 시설과 입소자 간의 계약서 및 송장을 요구해 검사한다.

벨기에는 이 과정에서 오류가 있는 경우 ‘수정 계획안’을 작성하도록 해 부당청구가 거의 발생하지 않도록 관리하고 있으며, 시설이 지원금 조건을 준수하지 않은 경우는 독립적인 감독 기관에서 검사한다.

특히 고용인에 대한 조건 표준을 준수하지 않았을 경우 연방정부의 지원금을 즉시 인하하고 부당청구 발견시 지원금 모두를 환수하며 벌금을 부과하기도 한다.

건보공단은 “우리나라는 장기요양기관의 신규 개설이 어렵지 않지만 벨기에는 시설 운영 개시를 위한 절차가 정부에 의해 매우 엄격하고 운영 중 지원금 조건을 준수하지 않았을 때 처분 수위가 높고 즉각적으로 시행된다”며 “따라서 사후에 부당청구가 거의 발생하지 않고 사전 예방이 가능하다”고 분석했다.

이어 “부당청구에 대한 강력한 제재방안으로 부당적발 기관에 대해 환수, 행정처분 외에 부당청구로 인한 급여비용 감산 등의 규정을 적용하는 방안도 고려해 봐야야 한다”며 “또한 사회보장청의 임금근로자 데이터 확인과 관련해 시스템 내에 건강보험료 부과 기준인 개인 소득에 관련한 정보 적용에 대해서도 검토해야 할 사항”이라고 제안했다.