병원 약물 안전불감증 경종 울린 사망사건 판결

투약 간호사 업무상과실치사…준비 간호사의 과실도 문제

인천 남동구 남동대로 소재 O병원 간호사의 업무상과실치사 판결이 환자안전을 위한 병동 약물 관리에 경종을 울리고 있다.

 

대법원은 홈페이지 전국법원주요판결 사이트에 인천지방법원의 ‘투약할 약물에 대하여 정확한 확인을 하지 아니한 간호사의 업무상과실을 인정한 사례’를 지난 7일 게시했다.

 

인천지방법원의 판결요지는 피해자의 사망과 관련, 투약할 약물에 대하여 정확한 확인을 하지 아니한 간호사의 업무상 과실을 인정한 사례이다.

 

특히 병원의 전반적이고 구조적인 약물관리의 과실도 피해 발생에 기여한 점을 고려한 사례로서 경종을 울린다.

 

인천지방법원은 먼저 간호사의 업무상 과실을 지적했다.

 

인천지방법원은 지난 6월17일 판결문에서 “피고인은 병동 간호사로서 처방전에 따른 약물을 환자에게 정확히 투약할 업무상 주의의무가 있다. 그럼에도 주의의무를 게을리 한 채 피해자에게 투약할 약물에 대한 정확한 확인 없이 투약하여 사망에 이르게 하는 중한 결과를 가져왔다.”고 밝혔다.

 

인천지방법원은 피고 간호사 만이 아닌 약물 준비 간호사의 문제도 지적했다.

 

판결문에서 “이 사건의 발생은 단지 피고인의 과실만 그 원인이라고 보기는 어렵다. 병원의 전반적이고 구조적인 약물 관리의 과실도 피해자의 피해 발생에 기여한 바가 작지 아니하다.”고 밝혔다.

 

판결문은 “병동에서 약물의 준비와 투약은 간호사들 사이에 분업에 의하여 이뤄지는 것으로서 당시 피고인이 투약할 약물은 피고인의 전 근무자 중 누군가에 의하여 준비된 것이다. 피해자에게 오투약된 베카론이 피고인의 너스카트 등에 비치된 것은 다른 간호사들의 과실로 인한 것일 가능성이 큰 점이다. 피고인뿐만 아니라 병동의 다른 간호사들의 과실도 원인이 될 것으로 보인다.”고 지적했다.

 

인천지방법원은 베카론이 병동에 비치되는 등 체계적이지 못한 약품관리도 지적했다.

 

판결문은 “베카론은 마취 시 기도삽관을 위해 근육이완제로 사용하는 것으로 일반적으로 병동에서 사용되지 아니하는 약물이다. 특별한 사정이 없는 한 병동에서 비치할 필요가 없는 약물인데, 피해자가 입원했던 병동에 비치돼 있었다.”고 지적했다.

 

판결문은 “입원 병동 비치에 대해 병원에서는 합리적인 설명을 하지 못하는 점, 또한 2015년 2월25일자 비치약품 점검표에는 베카론이 비치되어 있다고 기재돼 있지만, 병원 약국의 비치약품 점검표에는 병동에 베카론 비치가 기재돼 있지 아니하여 베카론 약물에 대한 관리가 제대로 이뤄지지 아니하고 있다.”라고 지적했다.

 

판결문은 “병원의 전반적인 약품관리 상황이 체계적이지 못하였던 것으로 보인다. 이러한 상황은 언제든 환자에게 약물이 잘못 투약될 가능성을 가지게 하였던 것으로 보인다.”고 밝혔다.

 

◆ 간호기록지는 사실과 다른 듯…사고 직후 병동 비치약품함 리모델링

 

판결문은 간호기록지 허위 기재 가능성, 사고 직후 병동 비치의약품함 리모델링 등 O병원의 태도도 지적했다.

 

베카론 오투약을 병원과 피고인이 이미 인지하고 있다고 지적했다.

 

판결문은 “피고인이 일관되게 자신이 베가론을 오투약 한 사실이 없다고 진술하면서 범행을 강하게 부인하지만, 사건 발생 후 피고인이나 병원에 하였던 조치들을 비롯한 여러 정황을 보면, 피고인과 병원 모두 베카론 오투약이 피해자 심정지 혹은 사망의 주된 원인이 되었음을 인지한 것으로 보인다.”고 밝혔다.

 

간호기록지 허위 기재 가능성도 지적했다.

 

판결문은 “간호기록지는 주사 투약 후 5분의 시간이 지나도록 정상적인 대화를 하였다는 내용이 기재되어 있다. 그러나 다른 환자 김OO이 법정에서 ‘간호사가 병실에 머물렀던 시간은 1~2분에 불과하다.’고 진술했고, 수사기관에서는 ‘간호사가 피해자와 5분 이상 대화를 한 사실이 없다.’고 진술하였던 점 등에 비추어 볼 때 간호기록지는 사실과 다른 것으로 보인다.”고 지적했다.

 

사고 직후 피해자 병실이 있던 O병동의 비치의약품함의 리모델링도 지적했다.

 

판결문은 “사고 직후 병원 지시에 따라 O병동 비치의약품에 대한 리모델링이 이뤄졌다. 병원 인증 문제로 인한 것이라고 하는 데 비치약품함을 새로 만든 것이 아니라 기존의 비치약품함에 약품 배치를 새롭게 했다. 고위험약물은 위쪽에 배치하도록 했다. 병동에서 비치하던 베카론을 병원 약국으로 반환했다.”고 지적했다.

 

그러면서 판결문은 “이 같은 비치의약품 리모델링으로 사고 발생 당시 약품이 어떠한 형태로 배치가 되었는지 객관적인 상황을 알 수 없게 됐다.”고 지적했다.

특히 오투약 가능성을 배제하면서 모틴 약물의 부작용을 주장한 병원의 문제를 지적했다.

 

판결문은 “병원은 수사 초기부터 피해자의 사망과 개연성이 강한 베카론 오투약 가능성을 외면했다. 상당히 이례적이라 할 수 있는 모틴 약물의 부작용 가능성을 주장했던 것으로 보인다.”고 지적했다.

 

판결문은 “피해자는 모틴과 동일한 성분의 가스터를 서울 강동구 소재 내과에서 5회에 걸쳐 처방 받았고, 16회에 걸쳐 복용하였지만 어떠한 부작용이 일어나지 아니한 것으로 보인다”고 밝혔다.