한방 급여 확대, 소요 건보재정은 얼마?

한의 대표 질환 2개 적용…최대 282억원 소요

한의약 보장성 강화를 위해 요추추간판탈출증과 특발성 안면신경마비 2개 질환을 급여 적용하려면 185억원에서 최대 282억원의 건보재정이 소요된다는 연구 결과가 공개됐다.

건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용을 담은 ‘한의 표준임상진료지침을 연계한 新수가모형 개발 기획 연구(책임연구자 정형선 교수)’ 보고서를 공개했다.

연구는 기존 개발된 한의임상진료지침의 대상 질환 15건 중 개발 방법이 명확하며, 예비모형을 적용해 볼 질환 모델에 적합한 2개 질환을 선정했다.

우선 안면신경마비는 환자들마다 자원소모의 변이가 그리 크지 않고 임상 현장에서 기관마다 비교적 표준화된 진료를 제공하는 경향이 강해 새로운 수가모형을 시범적으로 적용해보기 적절하다.

또 요추추간판탈출증은 한방 입원 중 5번째, 외래 중 18번째로 많은 사람이 이용하고 있는 한의계 대표 질환 중 하나다.

정형선 교수는 방문 건당 포괄 지불하는 ‘단순 묶음 지불 모형’과 일부 비포괄 행위의 행위별 지불을 혼합한 ‘개방형 묶음 지불 모형’ 등을 제시했다.

기존 비급여 행위를 처리함에 있어 단순 묶음 지불 모형은 진료내역 분석에 기반을 두고, 개방형 묶음 지불 모형은 행위별로 지불하는 특징이 있다.

먼저 단순 묶음 지불 모형을 따를 경우 요추추간판탈출증의 총 진료비는 462억~507억원, 특발성 안면신경마비의 총 진료비는 388억~391억원으로, 이들 두 질환으로 인한 건강보험 재정의 추가 소요액은 198억~232억원으로 예상됐다.

개방형 묶음 지불 모형의 경우 요추추간판탈출증 총 진료비는 444억~557억원, 특발성 안면신경마비의 총 진료비는 388억~413억원으로, 추가 소요액은 185~282억원으로 추산됐다.

정형선 교수는 한의표준임상진료지침 사업을 진행함에 있어 지침 기반 진료매뉴얼 개발과 임상연구 대상 행위의 우선순위 설정을 강조했다.

정 교수는 “건강보험에서 임상진료지침만을 근거로 급여화를 진행하기에는 한계가 있다”며 “임상진료지침의 근거에 기반하되 환자의 질병 전체 기간에 대해 시간적 흐름에 따라 시술들을 적용하는 방법이 보다 구체적으로 기술된 양식이 필요하며, 이를 바탕으로 어떤 시술을 어떤 방식으로 포괄할지를 구상할 필요가 있다”고 주문했다.

이어 “임상진료지침을 개발하기 위한 임상연구는 현재의 비급여 시술 중에서 임상적 효과를 보이고 경제성을 확보한 것들이 건강보험 급여 범위에 포함되기 위한 근거를 강화하는 연구가 돼야 한다”며 “또한 진료메뉴얼의 근거를 강화하는 연구가 돼야 할 것“이라고 당부했다.

정 교수가 제시하는 임상연구 우선순위는 현재 비급여 행위 중 ▲문헌의 부족으로 인해 권고등급이 낮게 책정된 시술 ▲권고등급이 높으나 환자의 상태에 따른 행위 방법 및 강도에 대한 근거가 부족해 진료메뉴얼에 구체적인 방법을 기재하기 어려운 시술 ▲권고등급이 높으나 다른 행위와의 병행 치료시 부작용이 나타나거나 또는 시너지 효과를 보일 수 있는 시술 등이다.

끝으로 정 교수는 시범사업 모니터링 기준으로 지침 권고사항 반영, 공급자 수용도, 행정적 관리의 용이성, 의료비 절감 등을 제시했다.

그는 “개발한 수가 모형이 얼마나 적합한지를 판단하기 위해서는 판단 지표가 필요하다. 수가 모형 개발의 원칙을 세워 모형을 개발해야 한다”며 “진료지침과 연계된 수가모형을 만드는 것이므로 ‘진료지침 권고사항 반영’ 지표가 필요하다. 이와 함께 현실화가 중요한 목표이므로 ‘공급자 수용도’ 지표도 필요하다”고 밝혔다.