문케어, 약품비 재정불안요소 고려해야

특허 만료 의약품, 제네릭 의약품 약가 경쟁 환경 조성돼야

지난 8월 9일 정부가 발표한 문재인 케어와 관련해, 의약품 보장성 강화를 위해 단골약국제도와 방문약사제도 등이 도입돼야 한다는 전문가 의견이 제시됐다.

지난 22일 오후 1시 30분 국회의원회관 제2소회의실에서 개최된 '초고령화 시대의 약국 · 약사의 역할' 정책토론회에서 가천대학교 약학대학 장선미 교수가 '문재인 케어와 의약품 보장성 그리고 약국, 약사의 역할' 주제로 발제했다.

지난 8월 9일 발표된 문재인 케어는 5년간 30조 6천억 원을 투자해 미용, 성형 등을 제외한 모든 의학적 비급여를 건강보험에서 제공한다는 내용을 포함하고 있다. 문케어의 주요 내용은 모든 의학적 비급여에 건강보험을 적용하고, 노인, 아동, 여성 등 취약계층 의료비 부담을 경감하며, 소득수준에 비례해 본인부담 상한이 도입된다는 것이다. 

기존 비급여와 관련해 장 교수는 "로봇수술과 같이 비용 효과성을 달성하지 못해 항목 자체가 비급여화된 '항목비급여'가 있고, MRI · 초음파와 같이 횟수 · 용량 등을 넘어서는 경우 비급여를 적용하는 '기준초과비급여'가 있다. 이러한 의학적 비급여를 급여권 내로 포함하겠다는 것이 문케어의 중요 내용이다."라고 설명했다.

장 교수는 "의약품 측면에서 문케어는 필요의약품을 적시에 적은 비용부담으로 제공하겠다는 의미이다. 접근성을 향상하고 본인 부담을 낮춘다고 이해해야 한다."라면서, "그런데 현재 예비급여에서 의약품이 빠져 있다. 현재 의약품은 평가를 거치고 급여에 등재하는 선별등재 시스템이 적용되고 있다. 또, 취약계층 의료비 부담을 경감시키겠다고 했는데 열심히 찾아봐도 약제 부분은 빠져있는 상태이다."라고 지적했다.

또한, "건강보험 보장성 정책은 지난 10년간 지속돼왔다. 지난 정부 정책과 이번 문케어의 가장 큰 차이는 이전에는 중증질환 중심으로 선별적으로 보장해왔다면, 문케어는 질병 제한 없이 추진한다는 것이다. 소득수준에 따라 보장성을 차등적으로 강화하는 것이 가장 큰 차이라 할 수 있다."라면서, "질환에 제한을 안 둬서 비용이 굉장히 많이 드는 정책이다. 정부 추계에서는 30.6조를 말했지만, 대다수 전문가가 이를 넘어설 것이라 예상했다."라고 말했다.

문재인 케어 배경인 '높은 가계 부담'과 관련해서는 "우리나라 의료비 비율에서 민간재원이 43.5%이다. 그중 가계직접부담이 36.8%로 대다수이며, OECD 2배에 이르는 수준이다."라면서, "개별적으로 민간보험에 가입하는 상황이기 때문에, 가계 의료비를 줄이기 위한 정책이다."라고 설명했다.

2017년 발표된 OECD Health Statistics에서 약제비 중 공공재원 비중을 살펴보면, OECD 평균 57%이고, 우리나라는 52%이다. 장 교수는 "약제비는 보장성이 높은 편이라고 볼 수 있다. 2016년 보건복지부가 발표한 '2014년 국민보건계정'에 따르면, 약제비 중 공공재원비중이 2000년 60.7%였는데, 선별비급여 등 여러 정책으로 인해 2014년 45.4%로 줄어들었다."라고 했다. 장 교수는 공공재원 보장성 부분 흐름으로 보면 약제비 또한 문제를 가지고 있으며, 강화될 필요가 있다고 했다.

연도별 건강보험 총진료비와 약품비 현황을 살펴보면, 2009년도 29.56%로 높은 수준이었으나 꾸준히 조금씩 낮아져서 2012년 일괄 인하된 뒤 27.11%, 2013년 26.10%로 떨어지게 됐다. 장 교수는 "지난해에는 26.55%를 기록했다. 문제는 증가율이 없다. 약가 인하와 제약회사의 오프라벨로 지금은 조금씩 높아지고 있다."라고 말했다.

보건복지부가 2016년 8월 보도한 신약등재 실제 소요기간 분석 자료에 따르면, 규정은 240일, 신약은 281일, 항암제 320일이다. 

장 교수는 "항암제의 경우 식약처 허가부터 심평원 최종 등재까지 1030일이 걸린다는 보고가 며칠 전에 나와서 파장이 컸다. 이미 개발된 약을 적시 공급하는 것이 접근성의 기본이다. 신약의 접근성을 올리려면 등재기간을 줄여야 한다."라면서, "선별등재여서 제약회사가 언제 신청할 것인지를 마음대로 조절하지 못한다. 빨리 신청하는 회사에 인센티브를 주는 것이 필요하다."라고 했다.

이어서 장 교수는 "문케어를 환영하지만, 고려사항이 있다. 약품비 증가요소에 재정불안요소가 있다. 현재 우리나라 수준은 개별 약제 통제가 어려운 상황이다. 고가 항암제 등으로 약제비가 늘어나는 등 재정 부담이 만만치 않다. 향후 등재는 보장성 강화 정책을 적용하되 약가 재평가 기전을 강화하는 방안 이외는 없다."라고 지적했다.

약국 접근성과 관련해 2015년 발표된 'Global Trends Shaping Pharmacy - Regulatory frameworks, distribution of medicines and professional services' 자료에서는 50개 소 기준으로 인구 10만 명당 OECD 평균 24.7개소를 기록했지만, 우리나라의 경우 41.8개소로 굉장히 높은 수준임을 알 수 있다. 그런데 약사의 경우 180명 기준으로 인구 10만 명당 OECD 평균 82명인데 우리나라의 경우 65명으로 확인됐다. 장 교수는 "우리나라는 약국이 많지만, 약사는 적다."라면서, "현재 약국은 편리한 위치, 오랜 개국 시간, 많은 방문자, 예방 가능한 건강한 방문자 등 지리적 · 시간적 · 접근성 여건을 다 갖췄다. 고령화 시대에서 약국은 건강한 사람을 예방하고 케어를 제공하는 활용성이 높은 공간이 될 수 있기 때문에 재조명을 받고 있다."라고 했다.

장 교수는 약국에 우리나라 중요 보건문제 해결에 기여할 수 있는 역할 부여가 필요하다면서, 건강보험 중심으로 꼭 필요한 약사 서비스를 확대해야 한다고 했다. 

약국 수가 구성을 살펴보면, 우리나라의 경우 조제기본료, 조제료, 약국관리료, 의약품관리료(마약관리료), 복약지도료 등으로 구성돼있는데, 이와 비슷한 틀을 지닌 일본의 경우 무균제제 부과, 개국시간 이외 조제 가산, 재택 환자 조제 가산 등 대안 서비스가 상당히 많다. 장 교수는 "일본에는 약학관리료가 있다. 약학관리료에는 대표적으로 영유아복약지도가산, 담당약사지도료(처방전접수1회당), 단골약사포괄관리료, 재택환자방문약제관리지도사업비 등이 포함돼 있다."라고 설명했다.

일본은 외래와 입원, 퇴원과 재택 등을 연계하는 등 큰 노력을 기해왔다. 지역 건강 스테이션을 설정해 질병 예방과 셀프 메디케이션 거점, 금연 지원 등의 사업을 해왔고, 단골 약국 약사를 정착시켰으며, 리필 처방 조제에 따른 환자 모니터링, 복약이행도, 약품비 적정화 개선 등을 시행했다. 

영국의 경우 처방 조제에서 임상서비스 제공으로 전환하고, 기본 서비스 이외에 환자 맞춤형 심화 약료 서비스와 지역 주민 요구에 부응하는 강화 서비스를 제공하고 있다. 

한편, 우리나라 주요 보건문제는 흡연, 자살, 노인 약물 안전 사용 문제 등이 있다. 

장 교수는 "우리나라는 평균 흡연율이 높지 않은데 남성 흡연율이 높다. 상당수 국가에서 약국에서 금연 상담 활동을 수행하고 있다. 2013년도부터 서울시 세이프 약국에서는 금연지지서비스를 시작했다. 그런데 아직도 시범사업이고 활성화되기 어려운 상황이다. 2014년 발표된 문헌에 따르면, 세이프 약국의 금연지지서비스에 참여한 사람 58.8%가 성공했다고 한다."라면서, "국민건강보험공단에서 시행 중인 금연사업은 12주 동안 진행되는 것으로 현재 의사에 국한해 서비스가 제공되고 있다. 이 사업에 약국이 참여한다면 사업이 더욱 활성화될 것"이라고 주장했다.

자살과 관련해서 장 교수는 "우리나라 자살률은 독보적이다. OECD 평균 자살률은 감소하는데 우리나라만 증가하고 있다. 약사는 자살 및 우울증 고위험군을 조기 발견해서 의료기관 등에 소개하는 역할을 할 수 있다. 의논과 지지는 1회 이상, 정신보건센터나 정신의학과 상담 권고 · 연계 등으로 진행하며, 호응이 높다."라고 말했다. 

노인 약물 안전 사용 문제에 관해서는 "노인들은 노화에 따른 약물 체내동태의 변화, 만성복합질환으로 인한 장기적 다약제 사용, 거동 불편과 문해력 등으로 부작용 노출 위험이 대단히 높다."라고 설명했다. 

미국 노인병학회(AGS, American Geriatric Society)에서는 Beers criteria를 설정해 노인주의 의약품 리스트를 지정해 널리 사용하고 있다. 반면, 심평원 DUR에서 관리하는 노인주의 의약품은 중추신경작용제중과 삼환계 항우울약 20개에 불과하다. 장 교수는 약물카테고리 범위 및 약물리스트의 단계적 확충이 필요하다면서, 단회적 DUR 경고가 아닌 장기간 사용이 더 심각한 문제라고 했다.

노인 전문 약사제도와 관련해 미국은 노인전문약사위원회(CCGP)에서 1997년도부터 노인전문약사 자격증 제도를 시작했다. 우리나라는 올해 병원약사회에서 노인전문약사를 배출하기 시작했다. 장 교수는 "의사, 간호사 등은 의료법에서 분류돼 역할이 들어가 있는데, 약사는 약사법에 분류돼있지 않아서 활성화 · 제도화되지 못하는 문제가 있다. 약사 고유 역할 및 기능을 명시하는 제도화 논의가 이뤄져야 한다."라고 주장했다.

미국 MTM에 대해서는 "고위험군을 집중 관리하는 제도이다. 미국에서는 오래전부터 시작했고, 지금은 공보험에서 급여화됐다. 대상자는 복합 만성질환을 지니고 있고, 처방 의약품을 여러 개 복용하며, 연간 약 3천 달러 비용을 지출하는 사람이다."라고 했고, 영국 NMS에 대해서는 "지역약국에서 환자가 장기간 복용해야 하는 약을 새로 처방받았을 때 복약지도를 해주는 서비스이다. 영국의 MUR은 미국 MTM 서비스와 유사하다."라고 설명했다.

이어서 장 교수는 단골 약사 제도를 설명했다. 일본의 단골약국제도의 경우 만성질환관리 서비스 및 방문약료 서비스를 제공하고, 전담약사와 환자 간 상호 희망자의 계약으로 성립되며, 단골약사 지도료, 포괄관리료 등 약사에게 수가가 제공된다. 독일의 가족약국의 경우 단골 의사와 단골 약사가 짝을 지어 노인약료 서비스, 건강습관상담 등을 제공한다. 대만에서도 만성질환자, 2개 이상의 처방전을 받고 그중 하나는 만성질환인 경우, 하루 처방 약이 5개 이상인 경우 등을 대상자로 지정해 가족약사 프로그램을 운영하고 있다.

장 교수는 "우리나라는 주치의 제도가 미비하고 다양한 약을 먹는 특성이 있어서 노인전문약사제도가 단골약사제도와 결합한다면 굉장한 시너지 효과를 발휘할 수 있다."라고 했다.

끝으로 거동이 불편한 노인을 케어하기 위한 방문약사(촉탁약사)제도가 시행돼야 한다고 했다. 장 교수는 "노인요양시설 평가항목에 약물투약 및 복약순응도 평가항목이 별도로 포함되지 않는다. 또, 1개월에 보통 2회 촉탁의사가 방문하는데, 제한된 시간에 다수의 노인을 담당하므로, 장기 복용 약물에 대한 안전성 평가에 어려움이 있다."라면서, "입소한 환자의 경우 요양원 직원이 외부 약국에서 조제된 약제를 수령하므로 약사의 복약지도가 직접 이뤄지지 못한다."라고 지적했다. 

장 교수는 재택요양환자 대상으로 하는 방문서비스가 개발돼야 한다면서, '단골약국제도'와 '방문약사제도'에 초점을 두고 여러 정책적 노력이 이뤄지기를 바라며 발제를 끝맺었다.