건보료, 2025년 상한선 8% 돌파로 법 개정 불가피…문케어 논의 시급

가치 기반 보상체계 · 혼합지불방식의 지불제도 개편 필요

문재인 정부는 건강보험 보장성 강화 정책의 재원 마련을 위해 매년 3.2%의 보험료율을 인상할 계획으로, 해당 인상률이 계속 유지된다고 가정하면 2025년에는 법적 상한선인 8%에 도달해 보험료율 인상을 위한 법 개정이 불가피하다. 

이 같은 법적 상한률 개정을 둘러싸고 보장성 확대 · 지출관리 · 재원조달 등 건강보험 제도 전반에 대한 개혁 · 새로운 제도 설계 논의가 본격화될 예정으로, 이에 대한 선제적 논의 · 대응책 마련을 위한 건강보험 미래전략 수립이 필요하다는 지적이 제기됐다.

2일 오전 10시 서울 강남 임피리얼 팰리스호텔에서 열린 2018 한국보건행정학회 후기학술대회에서 한국보건사회연구원 신현웅 보건의료연구실장(이하 신 실장)이 '지속 가능한 건강보험 미래계획' 발제에서 이 같이 지적했다.

신 실장은 "보험료 수입은 '부과소득 × 보험료율'이기 때문에 보험료율 상한을 더 이상 못 올리는 상황이 오면 부과소득의 인상률에서 인상해야 한다. 더 이상 보험료율을 못 올리는 상황인 독일의 경우 기본임금 소득 인상률로 지출을 통제하고 있다. 병원 수가도 기본임금 인상률로 총액을 관리하는 상태이다."라면서, "보험료를 인상해야 하는 상황에서 국민 입장에서는 보장성과 관련하여 얼마나 무엇을 줄 것이냐는 요구에 따라 보험료 상한이 결정될 것 같다. 만일 더 이상 상한을 못 올린다고 하면 의료비를 좀 더 효율적으로 사용해야 하는데, 이 과정에서 발생하는 불편을 국민이 감당해야 하는지 논란이 발생할 것 같다."라고 말했다. 

보험료율을 더 이상 못 올리는 상황에 도달하기 전에 지출을 안정화하는 방안인 '건강보험 미래계획'을 준비해야 한다고 강조했다. 

신 실장은 "지속적인 보장성 강화 정책에도 의료보장 사각지대는 여전히 존재해 국민이 체감하는 보장률은 감소해왔다. 이러한 원인에는 비급여가 있다. 비급여는 보장성 · 의료 질 · 지속가능성을 모두 악화시키는 연결고리로 작동한다. 이를 해소하는 방안에는 △비급여의 급여화 △공사보험 연계 관리 △재난적 의료비 발생 방지 △법정본인부담 차등 인하 등이 있다."라고 말했다.

보장률 감소는 급여화 속도보다 새로운 비급여 창출 속도가 더 빠른 '비급여 풍선효과' 때문에 발생한다. 이러한 문제를 해결하기 위해 문재인 정부는 모든 의학적 비급여를 신속히 급여로 전환하고, 다소 비용효과성이 낮은 비급의 경우 본인부담을 차등 적용하는 예비급여를 도입했다.

신 실장은 "모든 비급여가 급여화돼도 여전히 20% 수준의 법정본인부담이 존재한다. 이는 타 선험국보다 더 높은 수준으로, 비급여의 급여화와 더불어 저소득층 중심으로 법정본인부담을 차등적으로 인하해 나가는 정책이 필요하다."라고 주장했다. 

보상체계와 관련하여 수가 · 지불제도 · 정책목표 개선은 분절적으로 논의해서는 안 되며, 종합적 논의를 통해 연계적으로 추진해야 한다. 특히, 기존에 얼마나 어떻게 보상할 것인지에 집중된 논의를 '보상 대상'까지 확장해 진행해야 한다.

신 실장은 "적정수가 인상 시 국민 입장에서는 추가 재정 투입이 건강에 얼마나 도움이 되는지를 마음으로 확인하고 싶어 할 것 같다. 적정수가 인상은 반드시 의료 질과 연계되는 것이 아니기 때문에 적정수가로 전환할 경우 질 향상 평가를 하고, 가치기반 보상체계로 전환해야 한다."라면서, "지불단위를 포괄화하고, 지불의 경우 사전결정구조로 만들어야 하며, 질 · 가치 기반 보상체계 및 혼합지불방식의 지불제도 개편이 필요하다. 가치기반 보상체계 전환도 필요하다."라고 강조했다.

국민건강보험공단이 실시한 '2016년도 건강보험제도 국민 인식 조사'에 따르면, 국민은 보장성 강화 정책에는 찬성하지만, 무려 46.7%가 추가 부담을 하는 것에 반대하는 것으로 나타났다. 단, 39.6%는 민간보험에 가입하지 않을 정도로 충분하게 보장성이 확대된다면, 추가 부담을 할 의사가 있다고 답해, 추가 부담에 대한 국민 인식은 보장성 확대 정책에 민감하게 반응하는 것으로 나타났다. 

재정관리 분야는 수입 · 지출로 구분되는데, 수입의 경우 부과체계 개편 · 보험료율 적정 인상률 논의 · 국고지원 안정화 측면에서 계획이 수립된다. 적정 보험료율의 경우 안정적인 보험료 수입 확보 · 지속 가능한 건강보험 재정을 위한 적정 보험료율의 사회적 논의가 필요하다. 부과체계는 △조세개편과 연계한 부과소득 기반 확대 △종합소득 일부에서 전체로 종합소득 부과범위 확대 △종합소득에서 분리소득으로 소득 유형 확대 등 단계적인 부과소득 범위 확대를 추진하고 있다. 

지출과 관련하여 기존 재정관리는 지출 효율화를 중심으로 한 재정절감 방안에 초점이 맞춰졌지만, 최근의 재정관리 정책 기조는 불필요한 재정은 절감하되 건강 성과를 위해 필요한 것에 더 투자하는 Smart Spending을 추구하고 있다. 

신 실장은 "국민 측면에서 현재 의료는 국민이 원하는 대로 수요로 연결돼 원하는 바에 따라 전부 이용할 수 있는 것이었다. 그런데 쓸 수 있는 돈은 언젠가는 한계에 부딪히게 된다. 이에 수요 중심이 아닌 필요한 곳에 쓸 수 있는 문화로 전환돼야 한다."라면서, "중증 · 경증 환자가 의료전달체계에 따라 종별 기능에 적합한 의료를 이용하고, 적절히 이동할 수 있도록 본인부담률을 조정해야 한다."라고 말했다.

이 밖에도 의료전달체계 개편 · 의료기관 종별 기준 재설정 등 타 제도와의 정합성을 고려해 제도 개선이 이뤄져야 하며, 청구건 단위 진료량 중심 미시적 관리에서 기관 · 환자 단위 진료 성과 중심의 거시적 심사 체계로 개편하여 의학적 적정성 심사에 적합한 심사체계를 구축해야 한다. 또한, 심사기준을 투명하게 설정하고, 현장 전문성을 활용하는 동료심사 · 자율심사 등 보완 기전 도입을 검토해야 한다. 

신 실장은 "그간 건강보험제도 개선은 △미래 변화에 대한 선제적 대응 미흡 △구조적 문제의 고착화 △이해 당사자 간 갈등 등으로 잘 이뤄지지 못했다. 사실 건강보험 종합계획을 발표하지 못했던 것도 이해당사자 간 갈등 때문이었다."라고 언급했다.

구조적 문제의 고착화는 원인 요법으로 접근하고, 미래 변화에 대한 선제적 대응은 네트워크 효과가 나타나는 방향으로 이뤄져야 한다. 네트워크 효과는 사용자 · 사용량에 따라 서비스 가치가 변하는 현상으로, 사용자 · 사용량이 일정 크기의 임계치에 도달할 때 비로써 창출되는 가치가 급격하게 확산된다는 개념이다. 즉, 뿌리 깊은 관행 · 문제를 개선하기 위해서는 근본 원인을 정확하게 식별하여 단계적 원인요법으로 접근하고, 새로운 서비스 · 제도 도입을 위해서는 임계치에 도달하는 지점까지 재정적 · 비재정적 인센티브 지원이 정부 차원에서 이뤄져야 한다.

부처 내 · 부처 간 총체적 접근과 관련해서는 기존 사일로(Silo) 효과에서 지속적 · 통합적 · 연속적 시스템 구조로 개선해야 한다. 사일로 효과는 고립된 시스템 · 프로세스 · 조직 · 사고방식을 일컫는 개념으로, 작은 부분에만 집착해 서로 간 큰 그림을 보지 못하게 되는 현상을 말한다. 

신 실장은 자기 영역만의 목표 · 책임을 추구하는 사일로 방식에서 벗어나 공동 목표에 대한 공감을 통해 서로 간의 장벽을 해소하고 협업 체제를 강화하는 시스템 접근 방식으로 전환해야 한다고 강조했다. 

신 실장은 "건강보험종합계획과 관련하여 곧 세부 추진 계획이 나오는데, 나오게 되면 내용을 공개하는 방식으로 공론화할 예정"이라고 덧붙였다.