내년도 급여화되는 항목별 재정 규모…아직도 검토 중

응급 · 중환자 중점으로 해당 분야 항목 발굴하여 재정추계 진행

보건복지부(이하 복지부) · 국민건강보험공단(이하 공단)은 응급 · 중환자 분야의 비급여 항목을 중점으로 건강보험 적용 대상을 확대할 방침이다. 이에 투입되는 예산은 약 1천억 원 수준이지만, 각 항목에 대한 재정 소요는 여전히 추계 단계에 머물러 있는 실정이다.

공단 출입기자협의회가 20일 오전 11시 원주시 소재 공단 본부에서 급여보장실 현재룡 본부장(이하 현 본부장)과 브리핑을 진행했다.

급여보장실은 급여운영부 · 보장기획부 · 예비급여부 · 급여개선부 · 재난적의료비지원부 등 5부 16파트 및 의료체계개선지원반으로 구성돼 있다. 

△급여운영부는 임신 · 출산 진료비 사업 및 임신근로자 안심출산 지원 △보장기획부는 보장성 강화 계획 수립 · 지원 및 국민참여위원회 운영 △예비급여부는 치료에 필수적인 의학적 비급여의 급여화 △급여개선부는 비급여 관리정책 지원 및 현금급여 보장성 확대 △재난적의료비지원부는 재난적의료비 지원사업 제도화가 주 업무이며 △의료체계개선지원반에서는 커뮤니티케어 · 의료전달체계 정책 지원을 맡는다.

현 본부장은 "재난적 의료비 신청 · 지급 내역들은 전부 DB화하고 있다. 재난적의료비지원부에서는 어떤 재난 관련 비용이 발생하는지 모니터링으로 확인하여 급여화와 연계한다."며, "본인부담상한제로 커버할 수 없는 비급여를 재난적의료비 지원사업으로 보완하고 있다. 보장성이 강화되면 원래 재난적 의료비가 줄어들어야 하는데 아직은 줄어들었는지 확인하기가 이르다. 재난적의료비 지원사업 법적 근거가 마련되면서 금년 7월부터 본 사업을 추진 중이다."라고 설명했다.

내년 1월부터는 △임신 · 출산 진료비 지원금이 단태아 60만 원 · 다태아 1백만 원으로 인상되고 △출산 후 60일에서 출산 후 1년까지 △임산부에서 출생 후 1년 이내 영유아 진료비로 확대될 예정이다. 이와 더불어 보장성 실행 항목 모니터링 정례화 및 관련 시스템 고도화가 이뤄진다. △남성 · 여성 생식기 초음파 및 두경부 △흉부 △복부 △기타혈관 MRI 급여도 확대된다.

현 본부장은 "보장성 실행 항목에 대한 모니터링과 관련하여 국회 등에서 자료 · 결과를 요청하는데, 문제는 데이터 분석에 시간이 걸린다는 점이다. 데이터를 보는 것은 누구나 가능하지만, 예측은 데이터가 쌓여야만 가능하므로 데이터를 모으고 분석하는 데 시간이 소요된다."며, "보장성 강화가 국민 의료이용 양상에 어떤 영향을 미치는지 등은 당장 결과를 제시할 수 있는 상황이 아니다."라고 언급했다.

한편, 본 브리핑에는 현재룡 급여보장실 본부장 외 △김문수 급여운영부장 △허수정 보장기획부장 △박지영 예비급여부장 △주원석 급여개선부장 △이원복 재난적의료비지원부장 △조귀래 의료체계개선지원반 총괄부장 등이 참석했다. 이날 오간 질의응답을 메디포뉴스가 일문일답 형식으로 정리했다.

◆ 건강보험 보장성 강화 계획의 구체적 방향은? 

문재인 케어가 제대로 가고 있냐는 말인 거 같다. 내가 봤을 때는 큰 문제 없이 가는 것으로 보인다. 아동입원진료비 · 노인 틀니 · 여성 난임 등이 정상적으로 시행되고 있다. MRI · 초음파는 뇌, 두경부, 척추 등 인체 부위별로 추진하고, 의학적 비급여의 경우 의료취약계층 질환 · 중증질환 순으로 의료계와 지속적 논의를 거쳐 오는 2022년까지 단계적으로 추진할 계획이다.

한방첩약 분야는 19일 복지부에서도 논의했고, 현재 연구용역을 진행하고 있다. 연구용역이 마무리되면 결과에 따라 시범사업을 할 것으로 예상한다. 시범사업 계획은 아직 구체적으로 정해지지 않았다. 

9월 기준 등재비급여 94개 · 기준비급여 57개 등 151개 비급여 항목을 건강보험에 적용했고, 내년에는 응급실 · 중환자실 중심으로 급여화를 추진할 예정이다. 

◆ 내년도 추진계획과 관련한 재정 소요 추계가 없다.

복지부 · 국회에서도 그 부분을 지속적으로 요구하고 있다. 5년에 걸쳐서 30조 6천억 원을 투입한다고 했는데, 이를 쪼개서 각각 얼마씩 들어가는지를 묻고 있다. 현재 공단에서는 금년에 하려던 계획을 일부 수정하거나 바꾸는 작업을 진행 중으로, 내년도에는 응급 · 중환자에 포커스를 두고 해당 분야의 항목을 발굴해서 재정추계를 하고 있다. 응급 · 중환자 분야의 비급여는 가짓수는 많아도 금액은 많지 않다. 응급 · 중환자를 비롯하여 내년도 급여화에 투입되는 재정 규모는 약 1천억 원대 수준이다.

◆ 금년도 건강보험 투입량 분석 및 향후 예상 투입량 분석은 언제쯤 가능한지?

앞으로 얼마나 투입할 것인지는 지금 단계에서는 시스템이 잘 돼 있어도 바로 나오지 않는다. 다만 원래 100원이 들어가기로 돼 있던 것이 현재 110원이 들어가고 있는지는 현재 상황에서 정확히 알 수 있다.

◆ 보험급여 · 비급여 관련 제도 개선 진척 상황은?

이 부분의 쟁점은 비용에 대한 보상인 거 같다. 현재 관련 학회 · 단체 및 복지부를 통해서 상세한 자료가 공개되고 있다. 급여화 원칙은 의료계 손실을 없게 한다는 점이다. 정석대로 하려면 올릴 것은 올리고 내릴 것은 내려야 하는데 의료계 입장을 감안하여 처음 고시가를 건드리지 않은 상태에서 작업하고 있다. 손실에 보태서 급여화하고 있고, 의료계에 손실이 가도록 하지 않는다. 이 부분은 의료계에서도 충분히 인식할 것 같다. 

급여화 후에 손실 여부를 따지는 것은 시간을 들여 모니터링을 진행해 자료를 놓고 다시 얘기하게 돼 있다. 이 부분은 때가 되면 오픈할 것으로 본다. 공단뿐만 아니라 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서도 모니터링을 진행하는 것으로 안다.

비급여를 급여화하는 과정에서 손실이 없게 하는 건 당연하다. 다만, 급여 항목에서도 의료기관에서 이익 · 손해를 보는 영역이 있다. 지금 급여화되는 비급여 항목들은 대체로 원가보다 가격이 높다. 이를 급여화하는 과정에서 적정 원가를 잡아주는 것이 필요하고, 현 급여 항목의 원가 조정도 필요하다. 비급여를 급여화하는 과정에서 불균형 상태를 무시하고 일을 하면 더 문제가 되기 때문에 제3차 상대가치 개편은 그러한 방향에 방점을 두고 진행할 거 같다.

상대가치의 불균형도 문제지만, 절대수가가 병원의 경영에 맞냐 안 맞느냐로 계속 다툼이 있다. 우리 입장에서는 원가자료를 많이 수집해서 정확하게 보고, 실질적으로 보상이 못 미치는 분야가 어딘지 들여다본 후 수가를 제대로 해줘야 한다. 의료기관에서는 그간 비급여로 먹고살았는데 비급여가 없어지면 건강보험만으로 경영해야 한다. 경영이 안 되게끔 수가가 책정되면 문제가 된다. 이 부분에 대해 데이터를 들여다보고자 급여전략기획단을 꾸려 원가 작업을 추진하고 있다.

원가 작업과 관련하여 신포괄수가제에 참여하는 공공기관 자료가 수년째 쌓이고 있고, 민간병원도 참여하여 원가 자료를 제출하고 있다. 원가 방법론을 고도화하는 방향으로 탄력이 붙는 상황이며, 나름대로 준비를 열심히 해나가고 있다.

◆ 상급병실 급여화는 어떻게 진행되고 있는지?

상급병실 급여화는 보는 시각이 다르다. 시민단체에서는 전체적으로 급여화를 해야 한다고 주장하고, 대한의사협회 · 대한병원협회도 찬성하는 것으로 보인다. 병 · 의원 대상으로 2 · 3인실을 급여화하는 것은 연말까지 결정하게 돼 있다. 병 · 의원 내 2 · 3인실의 급여화 필요성에 대해 국민참여위원회에서 논의한 내용을 복지부에 공식적인 문서로 전달할 예정이다. 지금은 어느 쪽으로 간다고 말하기 어려운 상황이다.

◆ 비급여 항목 중 내년에 급여화할 계획인 항목 수는 몇 개이며, 전환 내용은?

현재까지 151개 항목이 급여화됐다. 내년도에는 △초음파 검사는 남성 · 여성생식기 △MRI 검사는 두경부 · 흉부 · 복부 · 기타 혈관 대상으로 건강보험 적용을 확대할 계획이다. 그런데 내년도 아젠다가 응급 · 중환자다. 그렇기 때문에 이를 중심으로 비급여를 해소해 나가려고 한다. 

등재비급여 · 기준비급여는 숫자는 많아도 금액이 크지 않고, 오히려 MRI · 초음파가 크다. 전체 비급여 중 항목 기준으로 5분의 1이 올해 말까지 해소된다고 보면 된다. 전체 항목의 금액을 드러내는 작업이 완료되고, 내년에 의료계와 협조가 잘 되면 큰 사안들이 잘 해결되지 않을까 싶다. 공단에서는 실무 지원을 충실히 해나가는 상황이다. 

◆ 내년도에 급여화되는 항목 수를 구체적으로 말해달라.

항목은 카운트하고 있다. 그런데 항목 수는 한 번도 공개된 적 없다. 현재는 복지부와 내부적으로 검토하는 단계다. 금액도 아직은 추계 단계에 있다. 내년도에는 기존에 하는 것에 더해서 응급실 · 중환자실 분야로 방향을 잡고 있다. 

◆ 2 · 3인실 건강보험 적용으로, 입원병실의 질 차이를 고려한 입원료 차등화 방안 연구용역이 착수 중이다.

금년 7월 1일부터 종합병원 · 상급종합병원의 2 · 3인실이 급여화가 됐기 때문에 전체 병상의 86%가 이미 급여화된 상황이다. 그런데 상급병실 급여화 과정에서 일부 의료기관에서는 병실 평수를 늘리는 작업들을 진행하고 있다. 상급병실은 단순히 병실 면적만 커서는 안 되고, 높은 간호 · 기타 서비스가 제공돼야 한다. 동일 인실의 병실이어도 병원마다 질적 수준에 차이가 있는데 현재는 요양기관 종별 · 인실 규모별 동일 수가로, 보상의 불형평성이 있다. 

이 때문에 공단에서 연구용역을 추진하게 됐으며, 11월 20일까지 입찰 공고를 냈다. 해당 연구에 관심을 가진 교수가 있어서 계약할 것으로 보이지만, 워낙에 결과 값을 내기 어려운 주제라서 연구자 역량을 믿어보는 수밖에 없다.

◆ MRI 급여화가 이뤄지면서 검사 적정성에 대해 모니터링을 진행한다고 했다.

MRI 급여화는 시행한 지 얼마 안 돼서 뭐라고 말하기 어렵다. 이를 시행하면서 오남용이 발생할 거라는 우려는 있다. 일단은 정확한 진단 · 치료 계획이 되도록 표준 촬영 영상을 정해서 급여 기준에 잡아놨다. 마구 찍으면 안 되니까 표준 판독소견서 작성 의무도 강화했다. 다만 의학적으로 필요한 부분은 의료인이 충분히 찍을 수 있도록 했다. 급여 기준을 굉장히 많이 열었기 때문에 현장에서 큰 무리는 없을 것으로 보인다. 

그리고 이를 시행하면서 의사의 인적가치가 적게 들어간 부분이 있어 인적가치를 높이고 물적가치는 낮추는 방향으로 차등화를 했다. 장비 해상도의 경우 연식에 따라 많은 차이가 있다. 그렇다고 장비가 있는 곳에 해상도가 낮다고 돈을 안 준다는 건 아니다. 장비가 있는 상태에서 해상도에 따라 보험 수가를 차등화하기로 했다. 또한, MRI 품질관리 기준에 합격한 장비에 대해 수가 가산을 하는 것으로 돼 있다. 재촬영을 막기 위해서 외부 병원 MRI 영상에 대해서도 판독료 수가를 10%p 높여줬다. 

영상 장비와 관련해서는 지금 단계에서 뭐라고 말하기 어렵다. 현장 모니터링을 잘해야 한다. 급여화하는 과정에서 국민에게 맞는 쪽으로 쓰여야 하는데 돈에 따라서 움직여서는 좀 곤란하다. 예전 자료를 보면 재촬영률이 30% 가까이 된다. 불필요한 재촬영을 막으려면 영상 장비에 대해 관리해야 한다. 영상장비를 감독하는 기관에서 제대로 역할을 했으면 좋겠다는 게 공단의 바람이다. 공단에서는 그 부분을 들여다볼 예정이다. △얼마나 재촬영을 하는지 △오남용이 있는지 △의료기관에서 써야 하는데 못 쓰는 게 있는지 등을 모니터링을 통해 살피며 제도 개선을 하려고 한다.

◆ 재난적 의료비 지원 실적이 저조하다.

재난적 의료비 지원 사업은 실적이 저조하다. 이 제도는 2013년 8월부터 한시적으로 시행했는데 당시에는 4대 중증에 대해서만 하다가 금년 7월부터 본 사업으로 전환하면서 전체 질환으로 확대했다. 전체 질환으로 확대하기 위해 올해 1월부터 6월까지 시범사업을 시행했고, 그 과정에서 여러 기준을 바꿨다. 문제는 4대 중증에서 전체 질환으로 확장하다 보니 데이터가 잘 안 잡힌다는 점이다. 재난지원 대상 전부 현장에 있는 비급여이기 때문에 데이터가 잘 안 잡혀서 재정추계를 하기 어려운 측면이 있다. 시범사업 당시 한시적 사업을 할 때보다 기준을 타이트하게 잡다 보니 실적이 낮아졌고, 이렇게 해서는 곤란하다고 판단하여 7월에 본 사업에 들어가면서 기준을 많이 완화했다. 

이 사업은 퇴원할 때 지원 신청을 한다. 오래 입원한 사람일수록 의료비가 많이 나오므로, 하반기로 가야 지원 금액이 늘어난다. 그렇다고 해도 예상한 것보다는 지원 금액이 적다. 이러한 현상이 △보장성 강화의 영향인지 △수혜자가 놓치는 부분인지를 판단하기는 아직 이르다. 그런데 재난적 의료비가 발생하는 곳은 주로 규모가 큰 병원이다. 큰 병원에는 대개 의료사회복지사가 존재한다. 이 사업이 시행된 2013년부터 환자단체 · 의료사회복지사와 협업 관계를 유지해왔기 때문에 놓치는 경우는 많지 않을 거라고 생각한다. 병원에서 의료사회복지사가 어려운 대상자를 연계해주는 작업을 하고 있어서 이 제도를 일부러 이용하지 않는 경우는 잘 없다고 본다. 

다만 공단 입장에서는 중복 지원이 되면 안 되기 때문에 타 제도의 수급을 받는 사람의 경우 안 해준다. 민간보험에 가입된 상태에서 혜택을 받는 경우도 중복 지원이 되므로 이를 막고 있다. 일부에서는 실손보험의 경우는 괜찮지만 정액 보험은 성격상 아니지 않냐는 이견이 있어, 이와 관련하여 제도 개선을 생각하고 있다. 혹여나 놓치는 부분이 있을까봐서 공단에서는 홍보 등을 강화하려고 한다.

◆ 고도비만 수술이 급여화가 됐는데 통풍 등 동반질환에 대한 논란이 있다.

(허수정 보장기획부장)기준을 잡을 때 공단이 참여하지 못하여 구체적으로 파악할 수 없다. 비만과 직접 관련한 합병증으로 이해하면 될 거 같다. 통풍은 비만의 직접적 원인이 아닌 것으로 알고 있다. 거기에서 얘기하는 합병증은 비만이 직접적 원인인 합병증 범위로 보면 될 거 같다.

◆ 의료행위 · 기술 관련해서 사후관리를 준비하는 게 있는지?

의료행위는 공단에서 검토되는 사안이 아니다. 예비급여가 들어오면 시간이 흐른 후에 재평가를 통해 필수급여 전환 등의 조치가 이뤄져야 한다. 이 부분은 한국보건의료연구원(이하 네카) · 심평원 간 협업이 이뤄져야 한다. 심평원에서 판단할 부분은 심평원이 결정할 것이다. 그 안에는 안전성이나 임상 기반 혹은 조건부 선별급여 등과 관련한 항목이 들어있을 수도 있다.

그러한 것들은 데이터에 기반해서 보고, 일부는 네카와 역할 분담을 해서 네카가 해당 부분을 들여다볼 수 있다. 심평원 수준에서 판단하기 어려운 건 네카로 넘겨야 하며, 네카에서 재평가를 해야 한다.