국민건강증진종합계획 시행에도 지역 간 건강 격차는 더 심화?

건강 형평성 제고 위한 세부지표 부족…지역별 건강수명 타겟 설정해야

2002년 수립된 제1차 국민건강증진종합계획을 시작으로 어느덧 제5차 국민건강증진종합계획 시행을 앞둔 가운데, 기존 종합계획 시행 과정에서 지적된 지역 간 격차 문제와 관련하여 건강 형평성을 제고하는 일이 향후 종합계획의 핵심 과제로 부상하고 있다.

28일 오후 1시 LW컨벤션센터 그랜드볼룸에서 열린 '2018년 국민건강증진종합계획 정책토론회'에서 보건복지부 건강정책과 박혜린 사무관(이하 박 사무관)이 '국민건강증진종합계획 추진 경과 및 계획'에 대해 발표했다.

국민건강증진종합계획(이하 종합계획)은 국민건강증진법에 따른 국가 건강증진 로드맵(Health Plan, 이하 HP)으로, 동 법 제4조(국민건강증진종합계획의 수립)에 의거하여 5년마다 수립해야 하지만, 건강 문제가 가진 중요성을 고려해 2010 · 2020 · 2030 형태의 10개년 종합계획을 수립하며, 5년마다 보완계획을 수립하는 형태로 진행된다.

국민건강증진법 제4조의2(실행계획의 수립 등)에서는 △보건복지부 장관 △관계 중앙행정기관장 △특별시 · 광역시 · 특별자치시 장 △도 · 특별자치도 지사 △시장 · 군수 · 구청장에게 종합계획 기반의 소관 주요시책에 대한 실행계획을 매년 수립 · 시행하도록 규정하고 있다.

박 사무관은 "영유아부터 노인까지 생애주기에 따른 모든 계층의 건강증진방안을 고려하는 국민건강증진법 개정안이 국회에 계류된 상태다. 만일 이 법이 통과된다면 좀 더 넓은 범위의 종합계획을 수립할 근거를 마련할 수 있다."라고 말했다.

1995년 국민건강증진법 제정 후 건강증진기금이 조성되면서 국민 건강증진 사업을 위한 재원이 마련됐다. 이를 기반으로 △2002년 제1차 종합계획 HP 2010(2002~2010)을 시작으로 △2005년 제2차 종합계획 HP 2010(2006~2010)과 △2010년 제3차 종합계획 HP 2020(2010~2020) △2015년 제4차 종합계획 HP 2020(2016~2020) 수립 과정을 거쳐 현재 제4차 종합계획 HP 2020이 시행되고 있다.

이 중 제4차 종합계획은 6개 분야 · 27개 중점과제 · 140개 세부사업 및 19개 대표지표 · 357개 성과지표로 구성됐으며, 오는 2020년까지 건강수명의 75세 달성을 목표로 한다. 이를 위해 분과위원회 · 중앙위원회 · 국민건강증진정책심의위원회(이하 건증심)가 구성돼 분과별 과제 검토 · 수정이 이뤄졌다. 

박 사무관은 "제4차 종합계획은 2020년까지 건강수명을 75세로 연장하는 총괄목표가 있다. 원래는 73.2세 정도의 목표로 이 같은 목표를 세웠는데, 최근 WHO가 보정 발표한 건강수명은 2015년 당시 발표된 우리나라 건강수명보다도 낮은 수준이다. 이러한 부분은 2022년 총괄목표 수립 등에 영향을 미칠 것으로 본다."라고 첨언했다.

2021년부터는 제5차 종합계획이 시행될 예정으로, 지난해부터 수립이 본격적으로 추진됐다. 박 사무관은 "제5차 종합계획을 준비하는 과정에서 굉장히 빨리 준비하는 것 같다는 말을 많이 듣는다. 제5차 종합계획은 10년 단위의 종합계획을 수립하는 것이어서 방향성 · 과제를 보다 빨리 준비해 충실하고 내실 있는 계획을 마련하고자 한다."며, "지난해에는 HP 2030 추진단을 발족했고, 운영위원회 정기세미나도 운영했다. 또, 국내 · 외 건강정책 및 건강증진종합계획의 주요 현안을 분석하여 어떤 과제를 검토해야 하는지 논의했다. 금년에는 HP 2030 포럼을 구성 · 운영하여 지속적으로 의견을 수렴했고, HP 2030 수립을 위한 다양한 연구용역 과제를 마련하여 발주했다."라고 언급했다.

HP 2030 수립에서 가장 고민하는 영역은 성격으로, 로드맵(Roadmap)과 액션플랜(Action Plan) 두 가지가 충돌하고 있다. 로드맵은 HP의 방향과 이상적인 청사진을 제시하는 형태로, 실질적 사업계획은 담지 않고, 지표 등의 모니터링만 지속한다. 반면, 액션플랜은 목표치 · 목표 달성을 위한 사업계획을 구체적으로 제시하여 일반 방식이나 실행력 문제와 연계한다.

박 사무관은 "현 종합계획은 액션플랜에 가깝다. 사실 2002년 종합계획 수립 당시에는 과제에 대한 기본 계획이 없는 경우가 많았다. 그런데 현재는 감염병 · 결핵 · 구강보건 등의 분야에 대한 기본계획이 각 법에 의해 세부적으로 수립 · 집행되고 있다."며, "종합계획이 로드맵으로서 계획들이 가져야 할 방향성을 제시하는 계획이 될 것인지, 계획이 가진 역사성 · 영향력을 고려해 구체적인 사업계획까지 포함하는 계획이 될 것인지 고민이 필요하다."라고 했다.

종합계획의 실행력의 경우 계획에 담긴 내용이 완전한 실행을 담보하지 못한다는 문제가 그간 지속적으로 제기돼 왔다. 박 사무관은 계획 내용이 그대로 실행되기 위해서는 계획의 위상을 격상할 필요가 있다고 했다.

HP 2030의 총괄목표는 건강 수명 · 형평성 제고로, 지역별 건강수명 목표 설정이 주 과제이다. 박 사무관은 "2020년까지 건강수명 75세라는 목표가 있으나 이러한 목표 설정에 있어 국제적 산출에 다소 의존하는 부분이 있다. 지역별 격차가 어느 정도인지 살피지 못한 측면이 있어서 건강수명을 좀 더 구체적으로 모니터링할 기전을 마련해야 한다."면서, "건강형평성의 경우 전체 내용만 있을 뿐 건강형평성 제고를 위한 세부지표가 부족하다는 지적이 있다. 이 때문에 HP 2030 수립 시 건강형평성 이슈가 주요 과제로 제시될 것 같다."라고 말했다. 

HP 2030의 세부 비전 · 목표와 향후 10년간 핵심 정책 타겟 · 목표를 어떻게 가져갈 것인지 고민이라고 했다. 박 사무관은 "현 비전 · 목표가 굉장히 크며, 원론적으로 달성해야 할 이상적인 방향이어서 유지를 고려하고 있다. 이와 더불어 향후 10년간 무엇을 달성할 것인지 세부 부제를 만드는 작업을 생각 중이다. 예를 들어 '인구 고령화에 따른 만성질환 예방 · 관리'는 향후 10년에 있어 중요한 정책 목표가 될 수 있다."면서, "HP 구성에서도 △현 6개 분야 · 27개 중점과제 · 140개 세부사업의 배분이 적절한지 △새롭게 검토할 영역 · 과제나 재구조화할 부분은 없는지 검토가 필요하다."고 강조했다.

종합계획과 타 기본계획 간 관계도 주요 이슈이다. 수많은 계획이 2002년 종합계획 수립 후 다른 법에 의해 생겨난 가운데, 세부내용 수준 설정이 종합계획 수립의 도전 과제로 자리매김했다.

이를 토대로 제5차 종합계획은 HP 2020 최종평가에 기반한 가이드를 마련한 후 실제 HP 2030 계획을 수립하고, 위원회 · 공청회 · 토론회 · 관계부처 · 건증심 심의를 거쳐 추진될 예정이다.

박 사무관은 "지금은 종합계획 수립을 위해 달려가는 과정이며, 실질적인 계획 수립은 2020년에 이뤄진다. 특히 내년에는 그간 논의해온 HP 2030이 가져야 할 방향성 · 문제의식에 기반해 HP 2020 평가를 진행할 예정이다. 이 평가에 기반하여 향후 분과별 위원회가 구성되는데 해당 위원회에서 고려할 HP 2030 수립 가이드 마련을 내년도 중점 과제로 추진할 계획이다."라면서, "2020년에 최종 계획을 수립하고 2021년 종합계획을 시행하면서 지속적인 성과 모니터링을 진행할 예정이다."라고 설명했다. 

이날 토론에 참석한 연세대학교 원주의과대학 김춘배 교수는 지역 간 건강 격차 · 국제적 맥락 · 관련 법률 등 크게 세 가지 측면에서 제5차 종합계획 수립 방향을 제언했다.

한국증진개발원이 발간한 제4차 국민건강증진종합계획 2017년 동향보고서를 보면 △성인 남자 현재 흡연율 △성인 남자 연간 고위험 음주율 △성인 여자 연간 고위험 음주율 △당뇨병 유병률 △성인 남자 비만 유병률 △성인 여자 비만 유병률 등 총 9개 평가지표에서 지역 간 건강 격차가 더 악화한 것으로 나타났다.

김 교수는 "올 초에 질병관리본부가 실시한 지역사회 건강조사를 근간으로 하여 지난 10년간의 여러 건강 관련 지표를 살펴봐도 군 단위 지역 격차가 극심하며, 시간이 지날수록 차이가 더 벌어진다."며, "건강 증진 관련 사업에서 재정 흐름은 대개 중앙정부 5 · 광역 1 · 기초 4 혹은 5:2:3 맥락으로 진행된다. 그런데 지방 군 단위 여력으로는 이러한 재정을 감당할 수 없어 결국 격차가 벌어진다. 재정뿐만 아니라 유능 · 적정 인력 확보도 어렵다. 이러한 지역 격차를 어떻게 해소할 것인지 HP 2030에서 면밀하게 대응해야 한다."라고 주장했다.

2015년 유엔(UN)은 기존 새천년 개발 목표였던 MDGs(New Millenium Development Goals)를 대체하는 SDGs(Sustainable Development Goals, 지속 가능한 개발 목표)를 새로 발표했다. 김 교수는 SDGs이 전 세계 국가의 동일 목표이기 때문에 이를 HP 2030과 연계 · 통합할 필요가 있다고 했다.

김 교수는 "영국 의료저널 란셋(The Lancet)이 지난해 2월 35개 선진국의 기대수명에 관한 연구 결과를 발표했다. 연구에 따르면, 오는 2030년 우리나라 기대수명은 여성 91세 · 남성 86세로, 전 세계에서 가장 빠른 노령화를 이루게 된다. 즉, 종합계획의 목표 건강수명은 75세지만 이 같은 추세에 맞춰 나가야만 적정한 균형을 이룰 수 있다."라고 제언했다.

보건의료기본법은 국민건강증진법의 상위 개념은 아니지만 보건의료 관련 법률의 집합체이기 때문에 국민건강증진법과 연계가 가능하다. 보건의료기본법은 평생국민건강관리체계라는 큰 틀에서 △여성 · 어린이 · 노인 · 장애인 · 학교 · 산업 · 환경 보건의료 △기후변화에 따른 국민건강영향평가 △식품 위생 · 영양이라는 상위 개념을 포함하고 있다.

김 교수는 "이런 흐름을 우리가 놓칠 수 없다. 보건의료기본법에서 담보하는 내용은 국가가 국민 건강 관리를 평생 책임지겠다고 선언한 부분으로, 이러한 선언적 의미가 실천될 수 있게 여러 프로그램이 종합계획에 상세하게 담겨야 한다. 그러나 그간 종합계획에서는 이 부분에 대한 정부 차원의 재정 투입이 상당히 미약했다. 이런데도 변화할 수 없는 것은 5년마다 중앙정부가 계속 바뀌기 때문이다. 새 정부가 들어설 때마다 국정과제도 바뀐다. 광역 · 지방자치단체장도 4년마다 바뀌는데 새 단체장이 들어설 때마다 관련 보건 공약이 바뀐다. 이 부분에 대한 고민 · 검토가 필요하다."라고 했다.