심평원, 2018년 11월 진료심사평가위원회 심의사례 공개

요양기관 제출자료 참조 요추후방고정술 요양급여 인정여부 등

건강보험심사평가원(이하 심평원)이 2018년 11월 진료심사평가위원회에서 심의한 5개 항목의 심의사례를 31일 홈페이지를 통해 공개한다고 전했다(아래 별첨 '2018년 11월 진료심사평가위원회 심의사례').

이번에 공개된 심의사례 중 '진료기록 및 영상자료 등 요양기관 제출자료 참조 요추후방고정술 요양급여 인정 여부'의 경우 요천부 전방전위증 · 요천부 척추협착 등의 상병으로 허리 · 양쪽 하지 통증이 있어 약물 · 물리치료 등 보존적 치료에도 불구하고 임상 증상 지속으로 시행한 요추후방고정술의 요양 급여에 대해 심의했다.

진료심사평가위원회 심의 결과, A사례(女, 62세)는 넘어져 허리 · 하지 통증이 있었고, 2개월간 신경차단술 1회 · 지속적 약물치료 · 주 3회 외래 물리치료 · 한방치료 등 보존적 치료에도 임상 증상 지속으로 제4~5회의 요추후방고정술을 실시한 사례로, 요양기관에서 제출한 MRI · 방사선 사진 등에서 △중등도 이상의 추간공 협착 △우측 후관절 낭종 △제4~5 요추부의 전방전위증이 확인됐다.

B사례(男, 62세)는 허리 · 양쪽 허벅지 통증으로 약 2년간 보존적 치료를 받아왔으며, 3~4개월 전부터 신경차단술 · 지속적 약물치료 · 물리치료 등 보존적 · 입원 치료에도 임상 증상 지속으로 제4~5 요추후방고정술을 실시한 사례로, 요양기관에서 제출한 MRI · 방사선 사진 등에서 △중등도 이상의 추간공 협착 △제4~5 요추부의 전방전위증이 확인됐다.

따라서 '척추요합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)'에 의거해 급여 기준에 부합돼 요양급여로 인정했다.

이 외 2018년 11월 진료심사평가위원회에서 심의한 세부 내용은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr>제도 · 정책>보험인정기준>심의사례공개)와 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr>심사기준종합서비스>기준>심사기준>공개심의사례)에서 조회할 수 있다.