사례관리 대상 선정, 내원일수로 기준 변경해야

투약일수 많이 반영된 현행 기준은 고위험군 선정 왜곡 일으켜

현행 고위험군 사례관리 대상기준인 ‘급여일수 700일’은 대상자의 의료이용 특성이나 현재의 정책환경을 반영하지 못한다는 지적이 제기됐다.

급여일수 보다는 외래 내원일수를 기준으로 대상자를 선정하고, 중증도를 반영한 새로운 선정방안을 모색해야 한다는 제언이다.

건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용의 ‘의료급여 선택병의원 이용자의 사례관리 강화방안 연구(한국보건사회연구원 황도경)’ 보고서를 공개했다.

의료급여수급자의 삶의 질 향상과 적정 의료이용 관리를 목적으로 한 의료급여사례관리 사업은 수급권자의 삶의 질 향상과 의료급여수급자 관리 및 의료이용행태 개선 등 수급자의 건강수준 향상에 기여해 왔다.

사례관리 수행과정 중 관리 대상자의 선정은 사례관리 사업의 첫 번째 단계로 사업 결과 및 효과에 영향을 미치는 중요 요인의 하나다.

하지만 대상자 선정은 질환의 중증도는 반영되지 않고 진료일수 등 의료이용량만을 기준으로 하다보니 중증도가 높아 의료이용이 많을 수 밖에 없는 대상자도 사례관리 대상으로 선정되고 있다.

또한 사례관리 대상자 선정기준과 선택병의원제도 대상자 선정 기준도 달라 선택병의원제도 대상자에 선정돼도 사례관리 대상자에서 제외되는 경우가 발생한다. 실제 2018년 기준 선택병의원 대상자의 14.4%만 고위험군 사례관리 대상자로 관리되고 있다.

현행 급여일수 기준의 고위험군 사례관리 대상자 선정기준에서는 투약일수의 영향이 가장 크게 작용하게 되면서 실제 내원일수나 총 진료비가 많지 않은 대상자가 선택병의원 대상으로 상당수 포함되고 있다.

황도경 연구위원은 “복합 만성질환자, 중증질환자 등의 외래 및 약국 이용일수는 기본적으로 700일을 초과하기 때문에 급여일수 기준만으로 과다이용여부를 판단하기에는 한계가 있다”며 “특히, 투약일수는 고위험군 대상자 선정 기준의 큰 요인으로 작용하고 있으나, 진료비에 미치는 영향은 상대적으로 적은 수준”이라고 지적했다.

기존의 과다 이용자 선정기준 기준은 의료급여수급자의 질병 중증도를 고려하지 않은 채 지나치게 의료이용 횟수(다빈도 이용자)나 특정 질환(예: 정신질환), 또는 특정 서비스 이용자(예: 물리치료)만을 대상으로 진행된 한계가 있다.

즉 질환 대비 진료비 지출이 많으며 부적정 의료이용행태를 보이는 대상자를 선정해 하며, 이를 위해서는 중증도를 반영한 새로운 선정방안이 모색돼야 한다는 의견이다.

끝으로 황 연구위원은 “선택병의원제도가 외래 과다이용자 관리를 목적한다면 현행 급여일수 기준에서 내원일수 기준으로의 전환이 필요하다”며 “이와 연계해 연장승인 기준도 동일한 잣대로 변경하는 것을 제안한다”고 밝혔다.