산부인과 보험청구 “이런 점 조심하세요”

심평원 실무담당자, 다빈도 민원-심사사례 공개

심평원이 건강보험 청구와 관련, 산부인과 개원가에서 자주 발생하는 민원내용과 심사사례를 공개했다.
 
심평원에 따르면 산부인과 개원가 민원 중 대다수를 차지하는 것은 *신생아 기저귀 교환 *가족분만 *Pap smear 검사 *그레타솔주 투여 등에 지급된 비용의 타당성을 묻는 내용인 것으로 나타났다.
 
또한 *신생아 명세서에 진찰료 청구 *수술 후 계속되는 단순처지에 가산료 산정 *요실금재료대 미신고 등은 다빈도 심사사례로 꼽혔다.
 
산부인과 개원가에서 자주 발생하는 민원 및 심사사례는 다음과 같다.
 
* 다빈도 민원
 
-신생아 기저귀 교환 후 지불한 비용의 타당성 여부
 신생아의 기저귀 및 기저귀 교환 비용은 신생아 입원료에 포함돼 별도 산정할 수 없으므로 비급여로 지불한 비용은 전액환불로 처리함(관련근거: 신생아 입원료 ‘주’항에 의거 신생아제대처치, 기저귀교환, 혈압, 맥박, 호흡측정, 목욕 등의 비용과 기저귀 비용이 포함돼 있으므로 그 비용을 별도 산정하지 않는다).
 
-가족분만 후 지불한 비용의 타당성 여부
 가족분만은 분만수가이외 별도 산정할 수 없으므로 비급여로 지불한 비용은 전액환불로 처리함(관련근거: 복지부 고시 제2002-13호에 의거 수중분만, 그네분만, 가족분만, 르봐이예분만 시 복지부 고시 분만수가(자435) 이외에 추가로 발생한 비용은 별도로 산정하지 않는다).
 
-Pap smear 검사 실시 후 지불한 비용의 타당성 여부
 질 분비물을 주증상으로 내원해 자궁경부염 상병에 실시한 Pap smear 검사는 요양급여에 해당하므로 비급여로 지불한 비용은 요양급여로 처리함(관련근거: 복지부 고시 제2000-73호 나592 자궁질도말세포 병리검사의 소정점수에 포함됨).
 
-그레타솔주 투여 후 지불한 비용의 타당성 여부
자연분만 후 투여한 그레타솔주는 영양공급 목적에 해당하므로 비급여로 지불한 비용은 전액본인부담으로 처리함(관련근거: 복지부 고시 단백아미노산제제 *전해질이상의 교정, 대수술, 중증 전신화상 환자 등에게 경구로 영양공급이 불충분해 비경구적으로 영양공급이 필요한 경우 *TPN요법에 사용시에는 환자 개별 상태에 따라 열량 계산해 투여한 경우 인정 등과 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위지만 동인정기준 이외 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함). 
* 다빈도 심사사례
 
-신생아 명세서에 진찰료 청구
(정상아인 경우 별도 산정불가-신생아 입원료 산정. 이상소견으로 진료를 계속할 경우 1회의 진찰료 산정)
 
-신생아 명세서에 당월요양일수 및 입원일수를 ‘1’로 기재하고 입원료는 ‘2’로 산정
 
-신생아 명세서의 특정기호 착오청구로 지급불능(38) 됨
 
-‘폐경기 및 여성의 갱년기 상태’ 등 상병에 매월 초진료 산정
 (진찰료 산정지침4항에 의거 해당 상병의 치료가 종결되지 않은 재진환자로 본다)
 
-수술 후 계속되는 단순처치에 가산료 산정
 
-요실금재료대 미신고(F)
 
-비급여항목, 비급여 상병을 요양급여비용으로 청구
 (자궁내 피임장치의 삽입, ‘임신검사 및 시험’ 등 상병은 ‘TE’로 처리)
 
-유치카테타(Silicone Foly Catheter), 소변배액용기(Urine Bag)의 산정기준 착오
 (1주 이상 유치해야 할 상병에 한하여 2주에 1개를 별도 산정함을 원칙.  폐색, 요로감염 등이 있는 경우에는 추가 산정함-인정기준 외 본인부담함)
 
-주사제(썩시콜린주 200mg/B, 프로게스트주/B) 청구착오
 (실사용량만 청구해야 함).
 
김도환 기자([e-mail])
2006-05-08