[기획1] 병의원 현지조사 ‘체크포인트’

복지부 김성태 사무관, 현지조사 소송판례 소개

비급여대상 질환인 것을 알기전 시행한 진찰 및 검사행위도 비급여진료에 포함될까? 현행법에서 이는 비급여진료에 포함되고 있다.
 
보건복지부 법무팀 김성태 사무관(변호사)의 도움말로 현지조사와 관련된 소송판례들을 살펴보자.
 
확인서의 부당사실에 대한 증명력의 인정과 행정소송에서의 입증 정도는?
 
조사내용과 관련자료를 토대로 자신의 불이익을 예상하고, 진지한 고려를 거쳐 작성한 이상 그 증명력이 인정된다.
 
또한 행정소송에서도 처분의 적법성을 인정하기 위한 입증의 정보는 형상소송에서도 유죄를 인정할 때와 같이 의문의 여지가 다소 합리적이지 못하더라도 인정할 수 있다.
 
대표자가 확인서를 작성하면서 진료기록부 등과 구체적 자료를 대조하고 확인한 이상 현지조사를 회피하고자 허위확인서를 작성했다고 보기 어려우며, 행정소송에서는 기소되지 않은 부당금액에 대해 행정처분의 적법성 판단이 가능하다.
 
부당건수를 특정할 수 없어 조제연번을 홀·짝으로 구분해 산정한 부당금액은 적법한가?
 
현지조사결과 조제건수가 4만건이 넘어 피해수진자들을 특정할 수 없는 경우 통계학적 사고에 의해 전체 조제건수의 1/2를 부당금액으로 산정하는 방법은 적법하다.
 
 
비급여대상 치료 후 급여대상으로 원외처방전 발행했을 때 일부러 부당한 방법을 이용해 급여비용을 부담한 것에 해당되나?
 
행정처분의 대상자는 일부러 기타 부당한 방법으로 보험자에게 급여비용을 부담하게 한 자에게 해당되며, 그가 반드시 그 급여비용을 수령한 자임을 요건으로 하지 않는다.
 
제3자인 약국이 수령한 요양급여비용을 처방전을 발행한 요양기관으로부터 부당이익으로 환수할 수 있나?
 
제3자인 약국이 일부러 부당한 방법으로 급여비용을 받지 않는 이상 약국이 받은 급여비용에 대해 부당이득으로 징수할 법률상 근거는 없다.
  
공무원이 아닌 심평원 직원이 행한 현지조사와 사전통보없이 실시한 현지조사는 적법한가?
 
심평원은 건강보험법상 복지부장관이 필요하다고 인정하는 업무 등의 수행이 가능하다 명령에 의해 공무를 수행하는 자의 지위 혹은 보조하는 자의 참여로 봄으로 적법하다.
 
현지조사 실시전 조사사실 사전통지는 *법상 의무규정이 없고 *페업, 자료은닉, 수진자와 통모 우려가 있어 밀행성이 요구된다는 점에서 미리 통보하지 않는 현지조사는 가능하다.
 
식약청 허가사항을 위반해 의약품을 사용한 요양급여 비용은 적합한가?
 
식약청 허가범위를 벗어나 이를 시술하게 한다면 의약품 오·남용으로 인한 부작용은 물론 환자의 적절하고 완전한 치료와 보험체계 등에 큰혼란을 초래하므로 부당하다.
 
환자의 동의 아래 비급여로 징수한 검사비용은 부당청구에 해당되나?
 
내용상 또는 의학적 지식이 빈약한 환자에게 유효한 동의가 있었다고 인정하기 어렵고, 관련규정에 반하는 임의적인 방법으로 수진자에게 비용부담케 하는 것은 부당하다.
 
산부인과 환자들이 상급병상 사용을 동의해 전 병실을 상급병실로 운영하고 그 비용을 환자에게 부담시키는 것이 적법한가?
 
상급병실료 규정은 건강보험법의 위임에 따른 강행규정이므로 환자의 사전동의 아래징수했다고 할지라도 그 동의는 효력이 없다.
 
상급병상료 추가징수를 금지하는 관련규정은 의사의 직업수행의 자유와 임산부의 자기결정권을 침해하지 않는다.
 
또한 산부인과 특성상 현실을 감안하지 않고 획일적으로 제정된 규정이므로 이를 일률적으로 적용한다면 구체적 타당성 면에서 부당한 결과를 초래한다.
 
비급여대상으로 급여여부가 확인되기 전에 실시한 진찰, 검사행위 및 비급여대상질환 치료과정에서 수반되는 신체의 손상에 대한 치료행위도 비급여대상에 포함되나?
 
비급여진료에는 비급여대상질환임이 확인되기 전에 실시한 진찰 및 검사행위도 포함된다.
 
비급여 치료행위에 수반되는 신체의 손상에 대한 치료행위 또한 전체적으로 보아 기존의 비급여대상질환에 대한 치료행위라고 봐야 한다.
 
심평원은 요양기관 변경사항을 신고접수하면서 의료인의 자격 진위여부를 실질적으로 확인해야 할 의무가 있는가?
 
심평원은 의사자격의 진위여부를 공적으로 확인하는 기능을 수행하는 기관은 아니므로 진위여부를 확인해야 할 주의의무는 있다고 볼 수 없다.
 
의료행위는 인명과 직결되는 것으로 전문인력 채용시 면허의 진위여부 등의 자격확인 의무는 요양기관에 있다.
 
조현미 기자([e-mail])