[기획2] 병의원 현지조사 ‘처분사례’

복지부 김성태 사무관, 현지조사 소송판례 소개

[끝] 청구관리프로그램의 오작동으로 부당청구가 이뤄졌다. 이에 대해 행정처분을 내리는 것은 적법한가?
 
판례에 따르면 프로그램을 제대로 점검하지 못한 의사의 책임이 커 행정처분을 내릴 수 있다.
 
보건복지부 법무팀 김성태 사무관(변호사)의 도움말로 현지조사와 관련된 소송판례들을 살펴보자.
 
화재 등으로 자료제출명령을 이행하지 못한 것은 정당한 사유로 인정 받을 수 있나?
 
피해내역이 기재된 관련기관의 사실증명 등 화재발생장소에서의 자료소실을 구체적으로 입증할 수 있어야 한다.
 
업무정지처분을 받은 후 기관명칭과 개설자 명의를 변경해 실질적으로 운영한 경우 명의변경된 요양기관에도 처분의 효력이 있다고 보아 처분을 지속시킬 수 있는가?
 
업무정지처분 요양기관을 폐업하고, 형식상 별개의 다른 요양기관을 개설해 실질적으로 운영하였다면 업무정지처분 위반에 해당된다.
 
청구관리프로그램의 기계적 오작동으로 인한 부당청구에 대한 행정처분은 적법한가?
 
청구프로그램 테이터의 오작동으로 인해 대체청구된 사실을 인정할 수 있을지라도 사전에 오작동 사실을 인지가능했음에도 이를 확인하지 않은 과실이 인정된다.
 
요양급여비용 심사시 부당청구 사실을 확인할 수 있는가?
 
요양급여비용의 심사는 청구인이 제출한 자료를 기초로 요양급여비용청구의 적정성 여부를 판단하므로 요양급여비용 청구명세서만 보고는 처방전의 내용과 다르게 청구했다는 것을 확인하기 곤란하다.
 
송달불능으로 반송돼 주소지 확인절차 없이 행한 공시송달은 적법한가?
 
동사무소에 확인하는 등의 방법으로 새로운 주민등록지를 쉽게 확인할 수 있었음에도 공시송달한 것은 적법한 송달이라고 볼 수 없다.
 
처분서 송달 전 요양기관을 폐업한 경우, 추후 개설하는 요양기관의 개설일로부터 업무정지가 개설된다는 부가적 조건은 합당한가?
 
이같은 부가적 조건(부관)은 원고의 의료기관 개설 및 폐업에 관한 자유를 지나치게 제약하는 것이므로 위법이다.
  
심평원 및 공단이 지난 3년간 세차례 조사를 실시해, 현지조사를 거부한 것은 타당한가?
 
3년간 세차례의 현지조사가 행해졌다 하더라도 병원업무에 차질을 발생하는 잦은 현지조사라고 할 수 없다.
 
조사거부로 인해 1년의 업무정지처분을 받은 것은 요양기관의 상황을 고려하지 않은 재량권의 일탈·남용에 해당되나?
 
요양기관은 이미 수차례의 현지조사를 받았고, 응급환자의 사망사건 후 혼란스러운 점, 추후 현지조사를 받겠다는 의사를 표명했다.
 
또한 처분이 현지조사 후 1년4개월이 지난 후에 이뤄진 점과 1년의 업무정지처분은 사실상 폐업이라는 점 등을 종합적으로 고려할 때, 달성하려는 공익에 비해 원고가 입게 될 불이익이 지나치게 크므로 재량권의 범위를 일탈·남용한 것으로 본다.
 
의사와 형제관계인 약사가 변경·대체조제에 앞서 의사의 동의를 받았는지 확인할 수 있나?
 
처방전의 변경·대체조제 때마다 의사로부터 동의를 받았는지는 알 수 없으나 의사와 형제관계 등에 비추어 볼 때 포괄적인 사전동의를 받았다고 볼 수 있어, 처방전에 기재한 약품만으로 조제토록 하는 등의 특별한 소견이 없는 이상 대체·조제를 할 수 있다.
 
변경·대체조제 내용을 처방전에 기재하지 않거나 환자에게 확인시키기 않은 사실만으로 이를 위법이라고 볼 수 있나?
 
변경·대체조제시 처방전 기재 및 확인의무를 불이행하는 등의 의무위반만으로 약사의 변경·대체조제 자체가 위법이라고 볼 수 없다.
 
진료사실에 대한 정확한 기록이 없는 수기본인부담금 수납대장 이외의 자료를 통해 진료사실의 진위여부를 확인할 수 있나?
 
본인부담금 수납대장에 없는 수진자라도 원외처방전을 발급해 타약국에서 조제·투약 받은 사실이 확인되거나 진료기록부에 의사가 직접 기록한 경우에는 진료사실이 인정된다.
 
그러나 요양기관이 수기수납대장에 대해 스스로 부정확성을 인정했고 검찰 고발사건에서 증거 불충분으로 혐의없음 처분을 한 점에 볼 때 수기대장을 근거로 한 처분은 부당하다.
 
요양기관 업무정지처분의 효력과 재량권 남용은 어디까지 인가?
 
요양기관 업무정지처분은 국민건강보험법에 정해진 요양급여업무만 정지돼 보험자에게 할 수 있는 요양급여청구권만이 제한된 것으로서 진료행위까지 제한되는 것은 아니며, 부당청구로 인해 얻은 수입이 적지 않다는 점 등을 고려해 볼 때 공익적 필요에 비해 가혹한 조치가 아니다.
 
심사기준을 제대로 확인하지 않아 발생한 과실로 인한 심사기준 위반행위 처분은 정당한가?
 
심사기준이 고시된지 1년 이상이 경과했고 심사기준을 위반한 진료행위는 빈번하게 사용되는 시술방법이므로 보다 정확하게 확인할 의무가 있다.
 
따라서 심평원이 심사시 잘못된 청구를 시정해 주지 않았다는 이유만으로 심사기준위반을 탓할 수 없다는 것은 정당한 사유라고 보기 어렵다.
 
부당이득금 환수처분과 최고액수의 과징금처분의 부과는 이중처벌이며 재량권 남용인가?
 
부당이득징수는 부당하게 지급 받은 비용의 반환에 불과해 행정제재라고 볼 수 없고 행정벌은 과징금뿐이라 볼 수 있으므로 양자를 함께 부과한 것은 이중제제가 아니다.
 
원고는 부당하게 편취할 의도가 아닌 자주 변경되는 심사기준을 제대로 확인하지 않은 과실로 이뤄진 것으로 보이며, 심사시 위반사실을 밝혀 시정조치했다고  반복발생하지 않았을 것이라는 점을 고려해 보면 최고액수로 부과한 과징금처분은 재량권을 일탈·남용한 것이다.
 
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조현미 기자([e-mail])