“암환자 병기판단에 MRI시행 급여인정”

복지부, MRI 사례별 세부산정 질의에 회신

암환자의 정확한 병기(stage)를 판단하기 위해 시행한 MRI는 급여대상으로 인정된다. 또 암 의증(R/O) 상병을 기재했을 때와 진료기록 등 검사소견 등에 의학적 타당성이 확인되는 경우에도 급여대상이 된다.
 
보건복지부는 올해부터 MRI가 새로 건보 적용 대상에 포함되어 시행되는 과정에서 질환별 MRI 급여대상과 산정횟수 및 산정방법 등과 관련한 사례별 질의가 계속되자 'MRI 건강보험급여 세부산정기준과 관련한 질의회신'자료를 30일 공개했다.
 
세부산정기준과 관련한 회신내용에 따르면 암의 병기판단을 위해 시행한 MRI는 급여대상으로 인정하지만, 위암의 경우만 MRI보다 CT를 우선 시행하는 것이 타당하다고 구체적으로 밝혔다. 또 폐암환자 항암요법시행전 정확한 병기결정을 위해 뇌의 전이여부를 확인목적으로 시행한 급여대상임을 확인했다. 
 
‘질환별 급여대상’에 해당하는 질환이 의심되는 증상이나 타 검사소견 등 의학적 타당성이 확인되는 경우에는 급여대상이라고 회신했다. 진단과 관련된 질의중 *전이성이 아닌 자궁경부암을 진단할 경우, *전립선암을 진단할 목적의 경우, 뇌혈관질환 만성기를 진단할 목적의 경우 모두 ‘급여대상’이라고 밝혔다.
 
암 의증(R/O)과 관련 *상병 기재시 인정여부, *암으로 항암치료중 골전이가 의심되어 뇌와 척추부위에 날짜를 달리하여 시행한 경우, *타 검사없이 척추부위에 시행한 경우, * 폐암환자 수술전 뇌의 전이 여부를 확인하기 위해 관련증상 등에 관계없이 뇌 MRI를 시행한 경우에도 건보급여가 시행된다.
 
항암치료 중 두통이 심할 때 MRI를 시행한 경우, 질환별 급여대상에 해당되는 질환이 의심되는 증상이나 타 검사소견 등 의학적 타당성이 확인(진료기록 등)되는 경우 급여대상으로 회신했다. 발작이 있어 1차적으로 MRI를 시행했을 경우에는 발작의 임상증상이 '질환별 급여대상'에 해당되는 상병을 의심해 촬영하는 경우도 급여대상이라고 밝혔다.
 
하지만, 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우 소견서를 첨부토록 돼 있어 1차적으로 MRI를 시행할 경우에는 비급여 대상이라고 회신하고 소발작(Absence, Petir-mal)이라는 진단아래 종합병원으로 내원하여 뇌파검사와 MRI를 동시에 처방한 경우, 동시에 시행한 MRI는 비급여대상이라고 밝혔다.
 
한편 복지부는 산정회수와 관련된 회신에서 진료담당의사의 소견서만 첨부하면 모두 급여대상인지에 대해 “단순히 소견서를 첨부한다는 의미가 아닌 환자상태 변화로 인한 증상이나 타 검사소견 등 의학적 타당성이 확인(진료기록 등)된 경우 급여대상이라고 명확히 했다.
 
산정방법과 관련한 회신에서는 동일에 진단목적으로 MRI를 촬영하고 제한적 MRI를 추가로 촬영한 경우 수가산정방법을 묻는 질의에 대해 진단목적으로 시행한 MRI 1회(소정점수 100%)를 산정하고 치료목적으로 다시 제한적 MRI를 촬영한 경우에는 소정점수의 50%를 추가로 산정한다고 밝혔다.
 
복지부는 이날 발표한 'MRI 건강보험급여 세부산정기준과 관련한 질의회신'을 통해 *질환별 MRI 급여대상 회신 31건, 산정횟수관련 회신 7건 및 산정방법 등과 관련한 회신 13건 등 모두 51건의 질의내용을 사례별로 회신했다.
 
[참조 : MRI 건강보험급여 세부산정기준과 관련한 질의회신 자료, 본 인터넷신문 ‘뉴스초점’(우측 중앙)에 수록]
 
이창환 기자 ([e-mail])
2005-03-31