무면허사고 운전자 치료후 급여 청구한 의사 ‘봉변’

서울행정법원 "환자 중대과실 범죄는 급여청구 제한"

무면허 사고 운전자를 치료후 약 1천여만원 상당의 보험급여를 청구한 의사에게 환수 처분이 내려졌다.

서울행정법원 제5부는 “무면허 운전 및 안전운전의무를 위반해 사고가 난 환자의 경우 국민건강보험법에서 정한 급여 제한 사유에 해당하므로 이에 대한 치료비를 요양급여로 청구하는 것은 부당이득금을 취한 것”이라고 판결하고 부당이득금환수결정처분취소 소송을 취한 의사에게 원고 패소판결을 내렸다.

재판부는 판결문에서 보험급여 제한사유를 규정한 국민건강보험법에 따르면 범죄행위에 형법에 의해 처벌되는 범죄행위는 물론 특별법령에 의해 처벌되는 범죄행위도 포함되므로 원고의 환자처럼 도로교통법 위반행위도 이에 해당한다고 밝혔다.

재판부는 또한 국민건강보험법에서 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우에도 이에 대한 보험급여를 제한하고 있다고 강조했다.

아울러 이에 대한 보험급여 제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석하게 해야하는데 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하는 경우라 함은 오로지 자기의 범죄행위로 인해 보험사고가 발생한 경우로 해석하는 것이 옳다고 못 박았다.

즉, 문제가 된 환자의 경우 무면허 상태에서 오토바이를 운전하다가 앞서 가던 차량이 정차하자 급정거하면서 발생한 것으로 이는 전방주시, 안전거리 확보 등의 안전의무와 관계 법령을 위반한 사실이 명백하다는 것.

이에 따라 재판부는 이 사건 사고는 오로지 원고 환자의 중대한 과실로 인한 범죄에 기인했으므로 환자가 이에 처벌을 받은 사실이 없고 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 해당한다고 볼 수 없으므로 급여제한 사유가 안된다는 원고의 주장은 이유 없다고 기각했다.