의료기관, 요양병원 환자 수 산정방법 참 어렵네?

심평원, 입원과 퇴원 같은 날 이뤄진 경우만 1인 적용

요양병원 입원료 차등제의 환자 수 산정방법에 요양기관의 질의가 이어지고 있다.

건강보험심사평가원은 24일 복지부 고시 개정으로 인한 요양병원 환자 수 산정방법을 변경(2009.11.30), 기관들의 환자 수 산정방법에 대한 안내에 나섰다. 변경된 산정방법에 따르면 입원 환자 수=3개월 간 입원환자수의 합/3개월간 실제 일수의 합(소수점 3째자리에서 반올림)으로 한다.

환자 수 기본 산출식은 ‘환자 수 = 기존 재원 환자 수 + (금일 새로 입원한 환자 수 - 퇴원과 중복된 새로 입원한 환자 수)’로 따라서, 입원과 퇴원이 같은 날에 이루어진 경우에는 재원 일수에서 제외한다.

심평원은 “요양병원 입원료 차등제의 환자 수 산정방법은 전전 분기 마지막 월 15일부터 전 분기 마지막 월 14일까지의 3개월 평균 환자 수(총 재원일수의 합을 대상기간 실제일수의 합으로 나눈 갑)로 산정한다”고 말했다.

환자 100명 입원 시 당일 10명이 오전에 퇴원하고 오후에 10명이 입원한 경우 환자 수 산정방법 역시 앞서 설명한 입원 환자 수 산정방법과 동일하다고 보면 된다.

다만, 입원과 퇴원이 같은 날에 이루어진 경우에만 통상 1인으로 적용하며, 앞선 질의사례의 경우 환자 수는 100명에 해당한다.

기관들은 또, 요양병원 입원료 차등제 ‘입원환자 수’ 입력 시 ‘입원과 퇴원이 같은 날에 이루어진 경우에만 1인으로 적용’ 한다는 행정해석과 관련해 보험자별로 구분해 기재 시 환자 수 산정 기준에 어려움을 겪고 있다.

심평원은 “입원과 퇴원이 같은 날에 이루어진 경우, 새로 입원한 환자 수와 퇴원 환자수가 같거나, 퇴원 환자 수가 입원 환자 수보다 많을 경우에는 보험자 종별 환자 수 산정 시 기존 재원 환자 수의 종별 환자 수로 산정한다”고 설명하며 “단, 입원 환자 수가 퇴원 환자 수보다 많을 경우에는 실제 환자 수를 산정한다”고 덧붙였다.

예시1) 새로 입원한 환자 수와 퇴원 환자수가 같은 경우
A요양병원에 입원환자 100명(건강보험 80명, 의료급여 20명) 입원 중 같은 날 의료급여환자 10명이 퇴원하고, 건강보험환자 10명이 입원했다.
⇒ 보험자 종별 입원환자 수는 건강보험환자 80명, 의료급여환자 20명으로 기재(합계는 100명)

예시2) 퇴원 환자 수가 새로 입원한 환자수보다 많은 경우
A요양병원에 입원환자 100명(건강보험 80명, 의료급여 20명) 입원 중 같은 날 의료급여 환자 20명이 퇴원하고, 건강보험환자 10명이 입원했다.
⇒ 입원환자 수는 건강보험환자 80명, 의료급여환자 20명으로 기재(합계는 100명)

아울러, 심평원은 “현행 요양병원 입원 환자 수는 복지부 고시에 따라 낮 병동 입원 환자, 타 법령 입원환자를 포함한 입원환자 전체(중환자실 입원환자 제외)를 말한다”면서 “따라서 의료법 시행 규칙 개정에 따른 [별표5] 의료기관에 두는 의료인의 정원 규정에 의한 외래 환자 수는 환자 수에 포함되지 않는다”며 주의를 당부했다.