임신관련 건강보험 적용여부 “너무 난이해!”

임신부-요양기관, 모두 “쩔쩔매”…사례따라 달라

임신확인을 위한 검사, 불임을 확인하기 위한 검사, 피임시술 복원 등은 경우에 따라 건강보험 적용여부가 결정됨으로 이에 대한 임신부와 요양기관의 주의가 요구되고 있다.

최근 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 임신부와 요양기관 종사자들을 위한 ‘사례를 통한 건강보험 적용 여부’를 안내하고 나섰다. 심평원의 이번 안내에서는 임신확인을 위한 검사, 불임을 확인하기 위한 검사, 피임시술 복원, 분만을 위한 교육, NST 등의 내용을 담고 있다.

먼저, 임신확인을 위한 검사와 관련해서 병적 무월경이 아닌 생리적인 무월경 상태(수유 무월경, 임신 무월경 등)에서 임신확인만을 위해 내원한 경우에는 건강검진의 범주에 해당되므로 비급여 대상이다.

그러나 임신부 및 태아의 건강을 평가해 위험임신을 선별하는 등의 산전관리를 위한 산전진찰은 보험급여 적용이 된다. 따라서 요양기관 역시 검사 후 청구 시 주의가 필요하다.

불임을 확인하기 위한 검사의 건강보험 적용은 피임 없이 정상적인 부부생활을 하면서 1년 이내 또는 유산, 자궁 외 임신 및 분만 후 1년 이후에도 임신이 되지 않은 경우에 해당한다.

심평원은 “1년 이후에도 임신이 되지 않아 불임을 의심해 그 원인을 알기위한 검사 또는 임신촉진 목적의 배란촉진제 사용 등 치료를 하는 경우에는 보험적용이 된다”면서 “그러나 피임 없이 정상적인 부부생활을 하면서 1년 이내 또는 유산, 자궁 외 임신 및 분만 후 1년 이내에는 임신의 가능성이 높으므로 이 기간 중에 불임을 의심해 실시하는 검사는 비급여 대상”이라고 설명했다.

또한, 영구피임시술을 받은 자가 자녀를 낳고자해 실시하는 난관, 정관복원수술은 국가의 저출산 문제를 해결하고 출산을 장려하기 위해 건강보험 지원을 확대하는 정책의 일환으로 지난 2004년 7월부터 보험적용을 하고 있다.

피임시술도 ▲본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체질환이 있는 경우 ▲임신으로 모성 건강을 악화시킬 수 있는 질환이 있는 경우 ▲본인이나 배우자가 태아에 미치는 위험성이 높은 전염성질환이 있는 경우에는 보험적용이 된다. 단, 본인이 원해 실시한 경우에는 비급여 대상이다.

임신부들이 분만을 위해 라마즈 교육 등을 받게된다. 또, 그네 분만, 수중 분만 등의 방법으로 출산을 하고 있다.

심평원은 분만을 위한 라마즈 교육(마라즈 교실)은 예방진료로써 질병, 부상의 진료를 직접목적으로 하지 않아 비급여 대상이다.

이어 심평원은 “수중 혹은 그네 분만은 분만의 한 방법으로 시설, 장비 등에 대한 비용이 매우 고가로 소요되나, 기존 분만에 비해 월등히 우수하다는 장점이 입증되지 않는다”면서 “기존 분만비용으로 보험적용을 한다. 따라서 동 분만 시 추가로 발생한 비용을 별도로 보험급여를 받을 수 없다”고 안내했다.

마지막으로 지난해 의료계에 가장 논란이 되기도 했던 비자극검사(NST)의 건강보험 적용 유무이다.

비자극검사는 임부에게 자궁수축이 없는 상태에서 태아심장 박동수를 보는 것으로 통상적인 태동검사시기를 고려해 임신 28주 이후에 실시한 경우에만 보험적용을 한다. 조기수축 등 문제가 있어 실시한 경우라도 임신 28주 이전에 실시한 것은 전액 본인부담 대상이다.

이와 관련 심평원은 “비자극검사는 2009년 3월 15일부터 1회만 보험적용 대상이 되며, 2회부터는 전액 본인부담 대상”이라며 “단, 2009년 3월 15일 이전에 분만 전 실시한 비자극검사는 보험을 적용할 수 없으며, 임의로 별도 비급여할 수도 없다”고 강조했다.