현지조사하면 80%가 허위-부당청구 나타나

심평원 “현지조사 강화 방침, 가중처벌 조심” 당부

건강보험심사평가원이 요양기관에 대해 허위ㆍ부당 청구 등 적발시 강력히 처벌하겠다는 내용을 전달하며 거듭 주의를 당부하고 나섰다.

심평원은 21일 열린 ‘제2차 보험연수교육’에서 현지조사의 결과 처분과 부당청구 사례를 발표하고 가중처벌과 무관용을 강조하며 요양기관의 적정진료와 건전한 요양급여비용조성을 촉구했다.

심평원 급여조사실 오병록 부장은 “현지조사 결과, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자나 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 할때 업무정지처분이나 이에 상응하는 과징금을 물게 돼있다”며 “이같은 행정처분은 요양기관을 양수인에게 양도하더라도 법적으로 승계되는 부분”이라고 밝혔다.

특히 현지조사 결과 드러나는 허위청구의 경우에 해당기관은 형사고발과 명단공표, 면허자격 정지, 조사대상기간연장 등의 불이익을 받는다. 아울러 행정처분의 감경기준과 무관하게 감경에서 제외되고 5년 이내에 업무정지나 과징금 처분을 받은 사실이 있는 경우에는 2배의 가중처분이 적용되는 등 강력한 처벌이 뒤따른다는 설명이다.

발표에 따르면 일선 요양기관에서 빈번하게 발생하는 부당청구의 유형으로는 실제 실시하지 않은 행위ㆍ약제ㆍ치료재료의 청구, 본인부담금 과다징수, 산정기준 위반 청구 등이 있었다.

실례로 입원료ㆍ진찰료 산정기준 위반청구의 경우 수진자 가족이 내원해 진료의사와 상담 후 원외처방전을 수령하고 진찰료를 청구 받는다면 재진진찰료 소정점수의 50% 금액은 부당청구로 보며 환수와 행정처분이 내려진다.

치료재료 실거래가 위반청구는 복지부 장관이 정해 고시하는 금액의 범위 안에서 요양기관이 치료재료를 구입한 금액으로 청구해야 함에도 고시로 정한 상한가 금액으로 청구할 때 부당청구로 간주된다.

본인부담금 과다징수는 보험급여가 가능한 검사임에도 요양급여비용으로 청구하지 않고 환자에게 징수하는 경우 등이다. 산정기준 위반청구에는 지각과민처치 산정기준을 위반하거나 비급여대상 진료 후 요양급여비용을 청구하는 등의 사례가 있다.

즉 지각과민처치를 약물도포 방법으로 실시하고 동일목적의 행위 분류 중 수가가 높은 레이저 치료, 상아질 접착제 도포 방법에 해당되는 지각과민처치로 청구한 경우가 해당된다.

또 비급여대상인 보철ㆍ틀니를 실시하고 비급여가 아닌 급여비용으로 청구하며 이때 진찰료와 지각과민처치, 와동형성료 등으로 청구하는 행위 등도 포함된다.

한편, 올해 상반기 심평원이 상반기 진료비 부당청구 요양기관에 대한 현지조사를 실시한 결과 대상기관의 79%에서 부당이 확인됐고 부당금액도 66억 여원에 달해 진료비 부당 청구를 방지하기 위해서는 지금보다 현지조사를 강화해야 한다는 의견이 대두된 바 있다.