요양기관, 이의신청 기각률 53%…인용 14%그쳐

건보공단, 건강보험 이의신청 해마다 꾸준히 증가세

요양기관이 건보공단에 제기하는 이의신청 인용률이 고작 14%에 불고한 것으로 나타났다. 반면, 요양기관 이의신청 기각률은 53%로 절반이상이 기각되고 있었다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)은 2일, ‘2010년도 이의신청 발생ㆍ결정현황 및 사례분석’을 발표했다. 통계에 따르면 `10년도 이의신청 건수는 총 2,898건으로 `09년도 대비 378건(15.4%)이 증가했다.

공단 관계자는 “이의신청 제기 건수는 매년 지속적으로 증가하고 있으나, `10년도 이의신청증가율은 예년에 비해 상대적으로 낮은 수준”이라며 “이의신청 결과에 대한 환류를 강화하고 불합리한 제도개선에 노력해 온 점이 이의신청증가율 둔화에 기여한 것으로 보인다”고 밝혔다.

발표에 따른 이의신청 제기 내용을 살펴보면 ▲보험료 관련(부과ㆍ조정ㆍ징수) 건이 1,564건(54%) ▲자격 관련(피부양자 등) 건이 770건(26.5%) ▲보험급여 관련(병의원 이용 관련) 건이 452건(15.6%) ▲보험급여비용 관련(요양기관의 허위부당청구 등) 건이 112건(3.9%)인 등이었다.

`10년도 이의신청 결정 유형에 따르면 전체 ‘인용(일부인용 포함)’은 5.6%, 취하 18.1%, 기각 61%, 각하 15.3%로, 인용률이 현격하게 적음을 알 수 있다. 공단은 “직권 시정조치 및 처분변경 등으로 취하 종결된 건을 포함해 신청인의 주장을 받아들인 실질인용률은 23.7%(691건)으로 2009년도의 21%에 비해 다소 증가했다”고 설명했다.

이중 요양기관의 요양급여비용 관련 이의신청 제기 건은 총 115건. 결정 유형을보면 인용 16건(14%), 기각 61건(53%), 각하 23건(20%) 취하 15건(13%)로, 취하 종결된 건을 포함할 경우 실질인용률은 27%였다.

특히 공단은 기존의 ‘인용’ 결정된 사례를 기준으로 지사가 원처분을 취소함에 따라 조기 해결(취하)을 유도한 사례가 2009년도 대비 175건 증가해, 행정의 자율시정이라는 행정심판제도의 장점을 살리려는 노력이 엿보인다고 분석했다.

한편, 공단은 “신속한 결정으로 고객 만족도를 높이기 위해 그간 본부에서만 접수했던 이의신청을 올해부터 지사에서도 접수할 수 있도록 했다”며 “서면을 통한 이의신청 방식 외에 공단 홈페이지를 통한 온라인 이의신청을 활성화, 보다 쉽고 다양하게 제도에 접할 수 있도록 노력할 계획”이라고 강조했다.