보험사기 203개 요양기관 부당청구 왜 환수 못했나

감사원, 공단이 적극적으로 자료 확보 나서지 않아 지적

보험사기로 인한 건강보험급여비용이 4억8천여만원이 부당하게 지급된 것으로 나타났지만 환수되지 않은 것으로 나타났다.

감사원은 최근 발표한 ‘건강보험 요양급여비용 관리실태’ 감사보고서를 통해 보험사기로 인해 건강보험 급여비용이 부당하게 지급됐지만 공단이 이에 대한 자료를 확보하지 못해 환수를 못하고 있다고 지적했다.

보고서에 따르면 공단에서는 민간보험 사기자가 부당한 방법으로 급여를 받았는지 여부를 확인할 수 있도록 자동차보험 등 민간부문의 보험사기를 적발하고 보험회사를 관리 감독하는 금융감독원과 협조체계를 갖춰 민간 보험회사가 보험금 지급 거절 및 징수 근거자료로 활용한 증거자료를 확보함으로써 건강보험 부당이득금 징수자료로 활용해야 하지만 그렇지 못했다는 것이다.

특히 공단이 보험사기자에 건강보험 요양급여 혜택을 주거나 보험사기자와 결탁한 요양기관에 요양급여비용이 부당하게 지급되지 않도록 해야하지만 특별한 사유 없이 보험회사로부터 보험사기 확정판결 자료 등 건강보험 급여비용 부당이득금 징수에 필요한 민간 보험사기 사건자료를 확보하려는 노력을 하지 않고 있다고 지적했다.

감사원은 2011년 9월26일부터 11월15일까지 5개 생보사와 5개 손보사 등 총 10개 보험회사가 08년 이후 보험사기 혐의로 보험가입자 등으로부터 보험금을 징수한 5,716건에 관한 법원 판결문 자료를 금융감독원으로부터 제출받아 건강보험 급여비용 부당이득 발생 여부를 점검했다.

그 결과 350명(552건, 203개 요양기관)이 부당한 방법으로 479,196,654원의 요양급여를 받고 그 급여비용을 203개 요양기관에서 청구했는데도 건보공단에서 이를 그대로 지급한 것으로 나타났다고 밝혔다.

이와 함께 공단이 이같은 내용을 모르고 보험사기 부당이득금을 징수하지 못하고 있었다고 지적하고 이를 징수토록(시정)하는 한편, 보험사기에 따른 건보재정 누수를 방지하기 위해 보험사기와 관련한 사건자료를 정기적으로 확보해 부당이득금 징수에 활용하는 방안을 마련하라고 통보했다.

감사원은 민간보험과 관련된 보험사기는 보험사기자와 요양기관이 공모해 이뤄지는 것이 일반적이므로 피보험자(환자)와 결탁한 요양기관에서 건강보험 급여비용을 부당 청구하기 위해 사기행위를 했을 개연성이 높다고 지적했다.