요양기관 허위부당청구 유형… ‘천태만상’

허위등록부터 비의료인 검진까지…올해 63억 부당청구

요양병원에서 부당청구가 가장 많고 그 유형도 빠르게 변하고 있는 것으로 나타났다.

국민건강보험공단(이사장 김종대)은 지난 26일 ‘2012년도 제3차 중앙포상심의위원회’를 열고 건강보험 진료비 15억1836만원을 허위·부당 청구 요양기관을 신고한 16명의 요양기관 내부종사자 및 일반 신고인에게 총1억6351만원의 포상금을 지급키로 했다.

2012년 제3차 중앙포상심의위원회 포상금 지급결정 현황에 따르면 총 부당청구액은 요양병원-의원-병원-약국 순으로 부당금액이 높은 것으로 나타났다.

요양병원의 경우 부당청구 적발 기관은 6개소로 6억4382만8천원을 부당청구 했으며, 포상금으로는 5177만4천원이 지급됐다.

의원은 4개소에서 부당청구 5억1091만8천원(포상금은 5177만4천원), 병원은 5개소에서 3억4205만1천원(포상금 4271만4천원), 약국은 2개소에서 2156만원(포상금 449만9천원)으로 나타났다.

이날 심의 결과 최고 포상금은 5112만원으로 00병원 대표자는 출장검진을 하기 위해 의료업을 할 수 없는 비의료인과 출장검진 위탁경영 계약을 체결하고, 그에 따라 발생한 매출 중 일부를 제공받아 건강검진 실시기준을 위반해 건보공단으로부터 4억5123만원의 진료비를 부당하게 받은 건이다.

이외에도 ▲유령 입원환자(입원료 등 총 453만원을 허위·부당 청구, 포상금 136만원 지급 결정) ▲의료인 허위 근무 청구, 업무 허위 변경으로 가산청구(2억3634만원 부당 청구, 포상금 2127만원 지급 결정) ▲진찰 및 처방전을 허위 발행해 조제한 약국(1878만원을 부당 청구, 포상금 366만원 지급 결정) 등이 있었다.

위원회에서 지급키로 결정한 포상금은 공단에 접수된 부당청구 요양기관의 신고 건에 대해 보건복지부가 해당 요양기관을 현지조사하거나 공단이 자체 확인해 총 15억1836만원의 부당청구금액을 확인한데 따른 것이다.

2012년 요양기관 부당청구 신고 접수는 총 159건(12.26 현재)으로 이중 32건에 대해 공단이 확인중이고, 81건은 조사가 진행중이며, 36건은 자체 종결된 것으로 나타났다.

부당청구금액은 79건에 대해 62억6324만8천원이었고, 포상금은 6억3486만8천원이었다. 12건은 포상금이 없었다.


한편 2005년부터 7월부터 2012년까지 내부공익신고 제도를 통해 접수된 요양기관 부당청구 신고는 937건으로 현재 203건에 대해서는 조사가 진행중이고, 273건은 자체 종결됐으며, 429건의 심의 완료됐다.

같은 기간 부당청구 금액은 382건에 대해 173억931만8천원으로 나타났으며, 포상금은 22억6094만9천원이었다. 47건은 포상금이 없었다.

공단은 요양기관 내부에서 은밀하게 이루어지는 부정행위는 외부에서 쉽게 알 수 없기 때문에 요양기관 및 약제․치료재료의 제조․판매업체에 종사하는 양심 있는 내부 종사자와 일반 국민들의 용기 있는 신고가 더욱 절실하다고 말했다.

이어 최근에는 사무장병원과 보험사기로 인한 부정행위를 신고하는 내부종사자의 수가 늘어나고 있는데 사무장병원과 보험사기는 환자유인, 불법 의료행위 등 의료의 질적 서비스가 저하되어 이로 인한 피해는 고스란히 국민에게 전가되고 있다고 덧붙였다.

부당청구 요양기관 신고제도는 요양기관에 종사하는 자 또는 종사했던 자, 약제·치료재료의 제조·판매업체 종사자가 해당 요양기관 또는 약제·치료재료의 제조·판매업체의 허위·부당 청구행위를 신고할 경우, 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 10%~30%까지의 금액을 최고 1억원 범위 내에서 지급하고 있다.

일반국민이 요양기관의 허위․부당 청구를 신고할 경우는 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 10%~20%의 금액을 최고 500만원의 범위 내에서 지급한다.