현지조사, 작년 한해 어떻게 시행…처벌 결과는?

조사대상 중 의원 441곳 절반 넘어, 병원·약국 200곳 씩

복지부는 지난 한해 부당청구 개연성이 높은 요양기관 842곳에 대한 현지조사를 실시한 결과 689개 기관에서 187억원의 부당금액을 확인했다고 밝혔다.

현지조사 대상기관 선정은 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단이나 심평원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 선정되었다.

요양기관별로는 △의원급 441곳으로 전체 현지조사 대상기관의 52.4%로 과반수가 넘었고 그 다음으로 △병원급 200곳(23.7%), △약국 201곳(23.9%) 등의 순이었다.

그 결과 347개소에 대해 업무정지 등 행정처분을 내렸는데, 구체적으로 △업무정지 129개소, △과징금 부과 94개소, △부당이득금만 환수 124개소로 밝혀졌다.

[행정처분 현황]

이와 병행해 △허위청구금액이 과다한 요양기관, △조사거부 및 자료제출 거부 요양기관, △업무정지처분 미이행 요양기관 75개소에 대해 형사고발 조치를 단행했다.

또한 명단공표는 2010.11.15. 13곳, 2011.5.24. 14곳, 2011.12.28. 24곳 등을 거짓청구 요양기관 명단(명칭, 주소, 성명, 위반행위 등)에 선정, 복지부, 심평원, 공단, 등 홈페이지에 공표해 왔다.

한편 현행 허위부당청구 요양기관 행정처분 제도는 ▲요양기관의 허위, 부당청구에 대해서는 국민건강보험법상의 업무정지(또는 과징금) 행정처분과 ▲허위청구에 대해서는 추가적으로 국민건강보험법상 명단공표, 의료법 및 약사법상 면허자격정지처분, 형법상의 사기죄 고발 제재 등을 취하고 있다.

허위․부당청구행위에 대한 행정처분
△업무정지 : 월평균 부당청구금액과 부당 비율에 의거 1년 이내 업무정지
△과징금 : 100일 이하의 업무정지처분 대상기관 등은 업무정지에 갈음, 과징금(부당금액의 2~5배 이내) 선택 가능
△부당이득금 : 요양기관이 허위, 부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수

허위청구행위에 대한 추가 제재
△자격정지 : 의료관계 행정처분 규칙에 의거 10개월 이내의 면허자격정지
△형사고발 : 허위청구금액이 750만원 이상 또는 허위청구비율이 10%이상 일 경우, 보건복지부장관이 형법상의 사기죄로 형사고발, 이외 조사거부, 서류제출명령 위반, 허위보고의 경우 업무정지 1년(또는 180일) 및 형사고발 조치
△명단공표 : 거짓청구금액이 1,500만원 이상 또는 거짓청구비율이 20%이상 일 경우 복지부, 공단, 심평원 및 해당 지자체 홈페이지에 요양기관 명단 공표