유방암 수술 후 재발 방지 항암화학요법 인정

진료심사평가위, 수술 후 보조요법에 해당

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 진료심사평가위원회에서 심의한 사례 중 10항목(12사례)에 대하여 각 사례별 청구 및 진료내역 등을 6월29일 공개했다.

이번에 공개하는 사례는 ▲상세불명의 심장정지, 심실성 빈맥에 실시한 심율동전환제세동기(ICD) 거치술(경정맥)-삽입술 요양급여 인정여부 ▲인공소생술로 성공한 심장정지, 심실세동에 실시한 심율동전환제세동기(ICD) 거치술(경정맥)-삽입술 요양급여 인정여부 ▲유방암 상병에 수술 및 Anthracycline계 약물을 포함한 보조화학요법 후 투여된 젬자주 + 탁솔주 요양급여 인정여부 ▲진료내역 참조, 재발된 유방암 상병에 재수술 후 투여된 페마라정 요양급여 인정여부 ▲전처치 없이 산정된 차101 치주소파술 심사에 대하여(2사례) ▲차23-1 치석제거 전악실시 심사방법과 동일부위에 차23-1 치석제거와 차45 구강내소염수술 실시 시 수가산정방법 ▲연계처치 없이 다빈도로 산정된 차45 구강내소염수술 심사 등에 대하여 ▲차29 교합조정술 수가산정방법 및 치주질환 또는 TMJ 질환에 선행처치로 시행된 교합조정술 요양급여 인정여부 ▲치아부위(근관치료, 매복치)에 산정된 다245-1나 Cone beam 전산화단층영상진단-3차원 CT 요양급여 인정여부(2사례) ▲다197 파노라마촬영 다빈도 산정기관 심사방법 및 6개월 이내에 재실시한 경우 요양급여 인정여부 등 10항목 12사례이다.

재발된 유방암 상병에 재수술 후 투여된 페마라정 요양급여 인정여부에 대한 사례를 보면 동 건(여/48세)은 1998년 11월 유방암(stage I) 상병에 수술(Modified Radical Mastectomy) 및 보조화학요법 후 2006년3월 Lt chest wall metastasis 소견 보여‘Wide excision(2.5cm) of recurred cancer on chest wall’ 및 타목시펜을 5년 동안 투여 후 페마라정(성분명: letrozole)을 투여해 심사 조정된 사례로 타목시펜을 5년 동안 복용하였기에 Extended endocrine therapy의 개념으로 페마라정을 투여한 것이며 recurrence의 증거가 없으므로 고식적 요법이 아니라는 요양기관의 이의가 제기됐다.

진료심사평가위원회는 동 내용에 대한 의학적 타당성을 논의한 결과, 진료기록부상 2007년6월 타병원에서 rib metastasis로 추가적으로 조메타주사를 투여하였다고 하나 동 요양기관에서 진료시 ‘rib metastasis로 보기 어렵고 post traumatic lesion인 것 같다.’라고 기록되어 있고 mammography 등 검사결과 ‘No evidence of tumor recurrence’라고 기록된 바, 유방암 [2군 항암제를 포함한 요법] 주8항에 의거 국소재발의 경우 완치 목적의 수술을 시행 후 재발 방지를 위해 투여한 항암화학요법은 수술 후 보조요법(adjuvant)에 해당된다고 볼 수 있다고 해석했다.

이에 유방암 상병에 수술(Modified Radical Mastectomy) 후 흉벽에 국소재발되어 ‘Wide excision (2.5cm) of recurred cancer on chest wall’시행 후 5년 동안 타목시펜 투여 후 페마라정으로 전환하여 투여한 동 항암화학요법은 수술 후 보조요법(adjuvant)으로 인정키로 했다.

유방암 상병에 letrozole 약제는 ▲stage III, IV, 1차 이상, P(고식적 요법) ▲조기유방암에 수술 후 보조요법으로 처음부터 투여하는 경우(투여기간: 5년), A(수술 후 보조요법) ▲조기유방암에 수술 후 보조요법으로 5년 동안 타목시펜 투여 후 전환하여 투여하는 경우, A(수술 후 보조요법)」로 되어있고, 주8항에 의거 ‘재발한 환자 중 국소재발의 경우 완치 목적의 수술을 시행 후 재발 방지를 위해 투여한 항암화학요법은 ‘수술 후 보조요법(adjuvant chemotherapy)’에 해당한다고 되어있다.

공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/심사사례에서 조회할 수 있다.