초음파 검사 급여 등 의료급여제도 개선안 발표

중복투약, 장기입원 등 불합리한 의료급여 남용 억제

보건복지부(장관 임채민)는 ‘의료급여제도 개선방안’을 발표하였다.

이번 개선안은 최근 건강보험정책심의위원회에서 결정한 건강보험 보장성 확대계획을 종합적으로 반영해 마련됐는데 의료급여 수급자의 보장성을 확대하고, 자발적인 건강증진을 유도하기 위해 희귀난치성질환 대상 추가, 의료급여의 보장성 확대, 건강관리 인센티브 지원 등을 포함하고 있다.

우선 37개 의귀난치성질환이 추가·확대되는데 현재 본인부담이 면제되는 의료급여 희귀난치성질환은 암, 백혈병 등 107개 질환이나 내년부터는 법령개정을 통해 다제내성결핵 등 37개 질환이 추가되어 총 144개로 확대된다.

의료급여 2종인 수급자가 희귀난치질환 산정특례 대상자가 되면 외래(방문당 1000원~정률 15%), 약제비(방문당 500원), 입원(정률10%) 진료비 본인부담이 면제되어 중증질환을 가진 의료급여 수급자의 진료비 부담이 크게 완화될 것으로 보인다.

이에 따라 약 3만 명(1종 2.5만명, 2종 0.5만명)의 수급자가 19억 원의 본인부담 감면 혜택을 보게 될 것으로 예상된다.

이와 함께 2종 수급 가구원이 희귀난치성질환자인 경우 의료필요 정도와 무관하게 가구 전체에 의료급여 1종을 부여하는 현행방식 개편도 검토할 예정이다.

또 수급자가 자발적으로 건강증진을 위해 노력하는 경우 건강생활유지비 추가 지원 등 인센티브를 확대한다.

현재 예방적 의료급여 사례관리 미흡 등 수급자의 사전 예방적 관리가 어려워 합병증으로 인한 불필요한 입원이 늘어날 가능성이 지적돼 왔는데 수급자 장기입원 실태(경상남도 장기입원 실태조사 결과, ‘12.4~5월)에 따르면 장기입원자(총 1,399명) 중 퇴원의사가 있는 대상자는 861명(61.6%)이며, 부적정 입원 대상자(반복적 주사제 투약이 없거나 외래진료로 치료 가능)는 약 400명(29%)으로 추정했다.

이에 의료 과다이용 사례관리자 중 건강관리 증진에 의지가 있고, 만성질환 관련프로그램 이수 및 단골 주치의 활용 등을 통해 의료이용 행태가 개선된 수급자와 장기입원 수급자가 퇴원 후 일정기간 재입원하지 않고 외래를 이용할 경우 외래이용 증가에 따른 진료비 부담을 완화하기 위해 연간 5만원의 건강생활유지비를 추가 지원한다.

수급자 사례관리 및 자발적 건강관리에 대한 관심도를 제고하기 위해서는 건강관리 프로그램을 이수하고 의료기관의 의존도가 완화된 수급자에 대해 건강관리 인센티브로 건강생활유지비를 추가 지원(5만원/년)한다. 건강생활유지비는 ‘포인트 형태로 지급’되며 수급자가 연말까지 사용하지 않는 경우에는 현금으로 환급받을 수 있다.

이외에도 건강보험 보장성 확대계획에 맞춰 의료급여 보장성도 확대하는데 수급자 부담 경감을 위해 중증질환 초음파검사, 치석제거, 소아선천성질환 등의 급여화를 추진한다.

한편 의약품 오남용 노출을 최소화하기 위해 중복투약방지 시스템을 강화하고, 비정상적인 장기입원 관리를 위해 건강보험심사평가원 등과의 협조체계도 강화한다.

장기입원 적정성 관리와 관련해 의료급여는 낮은 본인부담으로 건강보험환자보다 장기입원이 지속되고 있어 의료급여 장기입원 사례관리와 심평원 심사업무를 연계해 의료급여기관의 협조를 통해 수급자의 지역사회 복귀를 유도한다는 방침이다.

이에 연간 365일 이상 의료이용자에 대한 연장승인 제도 등 제도 운영상 나타난 문제점을 개선코자 현지 사례관리사 역할을 강화하고, 관련제도를 실효성 있게 보완할 예정이다.

또 1종 수급자 외래 본인부담 경감을 위해 도입된 건강생활유지비는 도입 취지에 맞게 수급자가 장기 입원한 경우에는 그 입원기간만큼 지급을 제한(매 30일당 6000원)한다.

급여일수 상한을 초과한 수급자에게 적용되는 선택의료급여기관제도는 선택병원보다 타 병원을 더 많이 이용하는 수급자를 방지하기 위해 의료급여의뢰서 고유인식번호 신설 등 진료의뢰절차가 강화되는데 이를 통해 수급자에게는 의료서비스 적정이용을 유도하고, 의료급여기관 등 공급자는 적정 진료환경 분위기를 조성하여 의료급여제도가 안정적으로 운영될 수 있는 기반을 마련해 나갈 계획이다.

의료급여 수급자 보장성 확대 등에 따라 254억원이 소요되며, 의료급여 예산 증액과 사례관리 강화와 연장승인 및 선택의료급여기관 개선 등 재정누수요인 방지를 통해 충당할 계획이다.

보건복지부 관계자는 “이번 초음파검사 급여화, 희귀난치성 질환 추가 등으로 중증질환을 가진 수급자의 진료비 부담이 완화될 것으로 기대한다”고 말했다.