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2024.11.01 (금)

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주의경보

‘인공호흡기 회로 연결 오류’ 환자안전 주의경보 발령

“소중한 생명을 유지하는 인공호흡기의 안전한 사용은 올바른 연결과 정확한 확인에서 시작합니다” 의료기관평가인증원은 ‘인공호흡기 회로 연결 오류’를 주제로 환자안전 주의경보를 11월 1일 발령했다. 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 ▲인공호흡기 회로의 잘못된 연결 및 분리로 발생한 환자안전사고 사례 ▲재발방지를 위한 권고사항 ▲예방활동 사례를 주요 내용으로 하고 있다. 인공호흡기는 스스로 충분한 호흡을 할 수 없는 환자에게 공기가 폐 안으로 들어가고 나올 수 있도록 기계적인 환기에 도움을 주는 기기로, 환자와 기기를 연결하는 회로가 분리 및 잘못 연결되는 경우 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 사용에 각별한 주의가 필요하다. 이러한 인공호흡기 관련 환자안전사고를 예방하기 위해서는 흡기 회로와 가습기 및 흡기구, 호기 회로와 호기구 등 모든 연결 부위가 정확하게 연결돼 있는지 확인하고, 공기가 새는 곳이 없는지 주기적인 모니터링이 필요하다. 또한, 환자 상태 변화를 신속하게 파악하고 대처할 수 있도록 알람의 설정과 음량을 확인하고, 알람 발생 시 적절한 조치를 수행할 수 있도록 대비해야 한다. 아울러 인공호흡기의
- 김민준 기자
- 2023-11-01 05:26
의료기관평가인증원, ‘환자의 약물 알레르기’ 환자안전 주의경보 발령

‘환자의 약물 알레르기 정보 반드시 확인’ 환자안전 주의경보가 발령됐다. 의료기관평가인증원은 ‘환자의 약물 알레르기 정보 반드시 확인’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 3일 밝혔다. 환자안전사고의 예방 및 재발 방지를 위해 이번에 발령한 환자 안전 주의경보는 특정 성분에 대한 알레르기가 있는 의약품을 투약해 환자에게 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례 등을 주요 내용으로 하고 있다. ‘약물 알레르기’는 예방이나 진단 및 치료 목적으로 일반적인 치료 용량의 특정 의약품을 적절한 투여경로로 투약했을 때 우리 몸의 면역 시스템이 과민 반응하여 예상치 못한 증상이 일어나는 것을 의미한다. 특히, 의약품 종류와 복용 횟수에 따라 피부 국소 부위의 발진, 발열 등 가벼운 증상부터 호흡곤란, 기도 수축과 같은 심각한 증상까지 발생할 수 있어 각별한 주의가 필요하다. 알레르기가 있는 의약품의 투약을 예방하기 위해서는 진료 시 의료진이 과거 환자에게 약물 알레르기가 있었는지 확인해야 하며, 환자와 보호자는 보건의료기관 이용 시 본인의 약물 알레르기 과거력을 반드시 의료진에게 알리는 것이 중요하다. 또한, 의료진 간 환자의 약물
- 김민준 기자
- 2023-05-04 05:07
‘와파린 과용량 투약’ 환자안전 주의경보 발령

최근 와파린 처방·조제 시 투약량 단위(mg, 정)를 혼동해 환자에게 위해(危害)를 끼친 사례가 발생하면서 유사사례 예방 및 재발방지를 위한 환자안전 주의경보가 발령됐다. 의료기관평가인증원은 최근 ‘와파린의 잘못된 처방으로 과용량 투약’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 밝혔다. ‘와파린(Warfarin)’은 혈관 속에 혈전(혈액응고 덩어리)이 생기는 것을 예방하는 혈액응고저지제로, 과용량으로 투약되는 경우 출혈, 피부 괴사 등 심각한 위해를 초래할 수 있어 각별한 주의가 필요하다. 따라서 인증원은 안전한 와파린 처방을 위해 1회 투약량 단위를 함량(mg) 또는 제형(정) 중 한 가지로 통일하되, 가능하면 함량(mg)으로 할 것을 권고했다. 또한, 약사는 조제 전 환자가 이전에 복용한 투약량과 이번에 처방된 투약량에 변화가 있는지 비교 확인해야 하며, 변화가 있는 경우 의료진 간 이를 확인할 수 있는 방법과 절차를 마련하도록 안내했다. 이와 함께 인증원은 와파린을 처방할 때 함량을 입력하면 제형으로 자동 변환되게 하거나, 최대용량을 초과해 처방하는 경우에는 주의경고 알람이 뜨도록 설정하는 등 전산시스템을 통해 과용량 처방 오류를 사전에 예방할 수 있는
- 김민준 기자
- 2023-02-24 10:33
입원 후 발생한 섬망’ 환자안전 주의경보 발령

의료기관평가인증원이 ‘입원 후 발생한 섬망’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. 환자안전사고의 예방 및 재발 방지를 위해 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 입원 후 발생한 ‘섬망’으로, 낙상과 자살·자해, 상해 등 환자에게 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례를 주요 내용으로 하고 있다. ‘섬망’은 일시적으로 매우 갑작스럽게 나타나는 신경·정신병학적 징후로, 급격한 스트레스, 신경학적 질환, 수술·시술, 약물 복용, 장기입원 등 다양한 요인에 의해 발생할 수 있다. 또한, 안절부절못하고 소리를 지르는 등 심한 과다행동과 환각, 환청, 초조함, 떨림 등의 증상이 나타나며, 전체 입원 환자의 10~15%가 섬망을 경험한다. 이에 의료기관평가인증원은 환자 입원 시 적절한 선별 검사도구를 활용해 섬망 증상 발생 여부를 평가하고 원인을 조기에 파악해 중재 활동을 시행하도록 권고했으며, 다양하고 복잡한 원인을 가지는 섬망의 통합적인 치료를 위해 서로 다른 분야의 전문가로 구성된 다학제팀이 환자별 맞춤형 중재를 제공한 섬망 예방 프로그램들을 함께 소개했다. 이와 함께 의료진뿐만 아니라 환자 곁에서 많은 시간을 함께 보내는
- 김민준 기자
- 2022-12-13 08:20
‘수혈 전 정확한 확인’ 환자안전 주의경보 발령

수혈 시 환자 정보 확인을 당부하는 환자안전 주의경보가 발령됐다. 의료기관평가인증원은 ‘수혈 전 의료인과 환자가 함께 정확한 환자 정보 확인’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 28일 밝혔다. 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 수혈 전 혈액과 환자의 정보를 확인하는 절차를 누락해 환자에게 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례를 주요 내용으로 하고 있다. 환자에게 처방과 다른 혈액의 수혈로 신부전, 쇼크 등 심각한 위해를 초래할 수 있는 환자안전사고를 예방하기 위해서는 혈액 수령 후 수혈 준비 시 ▲혈액백 라벨(Blood bag label) 정보 ▲의사의 수혈 처방 ▲혈액출고 요청서 등을 대조해 정확하게 확인하는 절차를 마련하도록 권고하고 있다. 이와 함께 혈액 주입 직전 환자 옆에서 2인 이상의 의료인이 환자 또는 보호자와 함께 환자 이름, 등록번호, 혈액형을 확인 후 혈액백 라벨(Blood bag label)정보와 비교, 확인하고 수혈을 시작해야 한다. 또한, 보건의료기관에서 수혈 전 정확한 환자 및 혈액형 확인을 위해 개인용 디지털 단말기(PDA, Personal
- 김민준 기자
- 2022-10-28 09:28
‘보건의료기관 내 폭언·폭행 금지 환자안전 주의경보’ 발령

‘보건의료기관 내 폭언 및 폭행 절대 금지’를 주제로 환자안전 주의경보가 발령됐다. 의료기관평가인증원은 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 이 같은 환자안전 주의경보를 발령했다고 6일 밝혔다. 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 보건의료기관에서 발생하는 폭언과 폭행은 환자안전을 위협하는 중대한 사고로 이어질 수 있어 안전한 진료환경을 위한 문화 조성을 위하여 발령됐다. 이번 주의경보는 보건의료기관에서의 폭언과 폭행이 환자와 의료진 모두의 생명을 위협하는 절대 일어나서는 안 될 행동이라는 사회적 인식을 심어주기 위한 취지로 마련됐다. 모두가 함께 노력하여 폭력 없는 안전한 진료환경를 만들기 위해 ▲ 서로 존중하는 마음으로 소통하고, ▲ 서로의 입장에서 공감하고 신뢰하며, ▲ 무엇보다도 환자의 치료를 최우선으로 하는 우리의 다짐을 주요 내용으로 하고 있다. 임영진 인증원장은 “보건의료기관에서 발생하는 폭력을 예방하기 위해서 의료진은 환자의 입장에서 말하고, 환자를 가족처럼 돌보고 존중하며, 환자는 의료진을 신뢰하고, 치료에 적극적으로 협조함으로써 서로를 신뢰하고 존중하는 문화를 형성하는 것이 무엇보다 중요하다”라고 밝혔다. 이어 “의료진과 환자 사이의 신뢰가
- 김민준 기자
- 2022-09-06 11:10
조직·세포병리 검체 관리 오류 발생 환자안전 주의경보 발령

의료기관평가인증원(원장 임영진)이 ‘조직·세포병리 검체 관리 오류 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 27일 발령했다. 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 의료기관 내 검체 관리에 관한 지침이 부재하거나 의료진이 이를 준수하지 않아 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 사례의 주요 내용과 이러한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함돼 있다. 조직·세포병리 검체 관리의 오류로 인해 진단이 잘못되거나 지연돼 환자에게 신체적, 정신적 손상 등의 위험을 초래하는 환자안전 사고를 예방하기 위해서는 안전한 검체 획득과 정확한 검사 결과 확인을 위한 의료기관 내 검체 관리지침을 마련해 정기적으로 검토하고 필요시 개정하도록 권고하고 있다. 검체의 라벨링의 중요성에 대해서도 강조하고 있다. ▲여러 장의 라벨은 혼동을 야기할 수 있으므로 검체 라벨은 필요한 만큼만 출력하고, ▲검체 라벨에는 최소 두 개의 환자 식별자와 검체 정보를 포함하며, ▲검체를 용기에 담거나 라벨링 시 두 명의 숙련된 보건의료인과 함께 작업해 줄 것을 당부했다. 인증원 임영진 원장은 “검체와 관련된 처방, 의뢰, 접수, 검사, 결과보
- 손락훈 기자
- 2020-10-27 00:00
인증원, 소아 낙상 환자안전 주의경보 발령

의료기관평가인증원(원장 한원곤)이 ‘의료기관에서 발생하는 소아 낙상’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 이번에 발령한 환자안전 주의경보는, 소아 환자에게 발생한 낙상사고로 인해 위해가 발생한 환자안전사고의 보고 현황과, 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함돼 있다. 현황에 따르면 소아 낙상사고는 2016.7.29일부터 20.4.30일까지 총 291건이 보고됐으며, 이중 환경적 요인으로 침상난간 관련(36.1%), 보호자 부재(25.7%), 보행보조기구 관련(6.9%), 의자 관련(3.0%), 의료기기 관련(1.2%) 등이 보고됐다. 소아 낙상의 경우 주변 사물이나 환경에 대한 호기심과 보호자(가족 구성원 및 간병인 등)의 부주의 등으로 인해 주로 발생하며, 이로 인해 두개골 골절, 뇌출혈 등 심각한 두부 손상을 초래할 수 있어 더욱 주의가 필요하다. 인증원은 낙상 고위험군 소아 환자를 선별해 체계적으로 관리를 할 수 있는 ‘낙상 위험 초기 평가’를 시행하고 주기적으로 재평가할 수 있도록 권고하고 있으며, 또한 낙상예방활동을 위해 환자 및 보호자의 적극적인 관심과 참여를 유도할 수
- 손락훈 기자
- 2020-06-09 09:45

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UPDATE: 2024년 11월 01일 06시 47분