“상품 잘못 만들어 놓고 의료계에 책임전가 말라”

서인석 이사, 보험업계에 실손의료보험 쓴소리

대한의사협회 서인석 보험이사가 의료계의 비급여 과잉진료 행태 때문에 실손보험의 손해율이 높아지고 있다는 보험업계의 주장에 쓴소리를 날렸다.

애초에 무리한 상품을 설계하고 또 제대로 된 심사체계를 갖추지 못한 것을 일부 의료기관과 가입자 잘못으로 몰아가고 있다는 지적이다.

보험연구원은 16일 중소기업중앙회 그랜드홀에서 ‘실손의료보험 제도개선 방안’ 정책세미나를 열고 각계의 의견을 수렴하는 시간을 가졌다.

지난해 말 기준 실손의료보험 보유계약 건수는 총 3265만 5700건으로 국민의 약 62%가 가입한 것으로 집계됐다. 하지만 2015년 수입보험료 기준 실손보험의 예정사업비 등을 합산한 손해율은 123%에 이르는 상황이다.

보험업계는 의료기관의 비급여 과잉진료를 주요 원인으로 꼽았다.

손해보험협회 이재구 시장업무본부장은 “의무가입도 아닌 실손보험에 3200만명의 국민이 가입한 것은 그만큼 좋은 상품이었기 때문인데 지금은 천덕꾸러기가 됐다”며 “나쁜보험이 된 원인 중 하나는 비급여의 과잉진료로 때문”이라고 말했다.

이 본부장은 “상품구조에 대한 많은 개선안이 제시되지만 비급여 문제가 해결되지 않으면 결국 미봉책에 그칠 것”이라며 “실손보험 지급의 70%가 비급여에서 나가고 있다. 보충형 상품을 내놓는 방안은 의미가 없다. 새로운 비급여가 양산될 것”이라고 지적했다.

생명보험협회 김홍중 시장자율관리본부장은 “병원별로 비급여 표현도 다르고 가격차도 크다. 비급여 표준화 코드 사용을 의무화할 필요가 있다”며 “또한 심평원 등 위탁심사체계를 갖춰 체계적으로 관리할 필요가 있다”고 주문했다.

김 본부장은 “아울러 과잉진료를 유발하지 않도록 일부 문제가 있는 비급여 항목은 개선할 필요가 있다고 생각한다”며 “예를 들어 도수치료는 비급여로 전환된 후 횟수에 제한이 없고 가격도 천차만별이다. 의학적 적정성을 감안한 합리적인 기준 필요하다”고 주장했다.

그는 “이밖에도 30병상 이상 의료기관을 대상으로 한 비급여 현황 조사 기준을 확대할 필요가 있다”며 “30병상이상은 전체의 10%만 해당한다. 비급여가 높은 의원급 의료기관도 포함해 비급여 실태를 제대로 파악해야 한다”고 강조했다.

이 같은 보험업계의 주장에 의료계는 잘못된 보험상품을 무리하게 판매하고 손해를 보게 되자 그 책임을 의료계와 국민에게 전가하는 꼴이라고 일축했다.

이날 행사에 의료계 인사로 유일하게 참석한 의협 서인석 보험이사는 “손해율 높아지고 있다고 하는데 이는 단독형 상품 판매의 손해율이 그렇다는 것일 뿐”이라며 “지난해 보험사들의 당기 순이익은 6조 3000억원에 달한다”고 밝히며 손해율에 대한 기준 개정할 필요가 있다고 주장했다.

서 이사는 “보험업계가 오늘 주장한 내용은 한마디로 보험료는 일부 올리고 혜택은 줄이는 것이 결론이다. 보험사의 잘못된 행태에 대한 반성은 전혀 없다”며 “의료는 공공에 해당하니 민간 의료기관의 비급여 지출을 줄여서 보험사 이익을 올리자는 것이 핵심”이라고 비판했다.

그는 “상품 판매 후 제대로 된 심사체계도 없으면서 의료기관에 책임을 전가하는 것은 문제가 있다”며 “일부 의료기관과 환자들의 잘못으로 보험회사의 손해율이 높아졌다고 주장하기 전 보험회사 스스로 개선하길 바란다”고 당부했다.

한편 보건복지부 이창준 보험정책과장은 비급여 관리에 대한 필요성은 인정하면서도 전 의료기관에 대한 비급여 현황 파악은 현실적으로 불가능하다는 생각을 밝혔다.

이창준 과장은 “의원급 의료기관의 비급여 현황조사를 못하는 이유는 물리적으로 불가능 하기 때문”이라며 “비급여 진료비가 높은 상급종합병원 등 병원급 의료기관을 우선적으로 파악한 후 단계적으로 진행해야 한다”고 말했다.

아울러 이 과장은 “심평원에 비급여 심사를 위탁하자는 주장도 바람직하지 않다. 심평원은 공적보험을 다루는 기관이다. 건강보험 규모도 50조가 넘어 현실적으로 어렵다”며 “자보 위탁의 경우는 의무가입이면서 자보 심사기준도 있다. 비급여와는 차원이 다르다”고 언급했다.

끝으로 이 과장은 “협의체를 통해 서로 객관적인 자료를 가지고 공유하며 논의해 가야 보험사뿐만 아니라 국민들에게 도움이 되는 방향”이라고 말했다.