[특집] 방문진료·왕진, 수가·진료거부권 등 과제 산적

왕진은 응급차 콜로, 방문진료는 계획적 정기적으로

대한의사협회 KMA POLICY특별위원회가 18일 용산 삼구빌딩 7층 대한의사협회 임시회관 대회의실에서 ‘일차의료기관 활성화 방안 마련을 위한 방문진료·왕진 공청회’를 개최했다.

▲장현재 KMA POLICY 특별위원회 의료 및 의학정책분과위원장이 ‘방문진료 제도 도입시 의료계가 나아가야 할 방향’을 주제로 발제했다. 지정토론에서는 ▲박형욱 KMA POLICY 특별위원회 법제 및 윤리분과위원장이 ‘방문진료의 법적 측면’ ▲김영재 KMA POLICY 특별위원회 건강보험정책분과위원장이 ‘방문진료의 적정보상’ ▲박종혁 대한의사협회 홍보이사 겸 대변인이 ‘의료기관외 방문진료 현황’ ▲황재영 ㈜노인연구정보센터 대표이사가 ‘일본의 재택의료의 현황과 과제’ ▲임지연 대한의사협회 의료정책연구소 연구원이 ‘방문진료 모형 제안’을 각각 발표했다.

플로어발언에서 초고령사회를 앞둔 우리나라도 방문진료·왕진이라는 큰 물결을 거스를 수 없을 것으로 전망됐다. 이에 의료계 내부에서는 방문진료·왕진시 수가현실화, 왕진 요구시 진료거부권, 커뮤니티케어에서의 직능갈등 등이 해결돼야 할 과제로 지적됐다. 

공청회를 주관한 대한의사협회 KMA POLICY특별위원회 장현재 의료 및 의학정책분과위원장은 공청회를 마치면서 “오늘 행사는 의료계 내부 모임이다. 내부 토론회를 충분히 거쳤다. 다음 기회에 보건복지부 등 외부기관 인사도 공청회나 토론회에 부르고자 한다.”고 말했다. 

이날 공청회를 시발점으로 대한의사협회 KMA POLICY특별위원회는 앞으로 의료계 입장에서 지향할 방문진료·왕진제도 정착에 관한 아젠다를 KMA POLICY로 채택할 계획이다. 이에 메디포뉴스가 공청회에서 제기된 주요 현안을 ▲주제발표 ▲지정토론 ▲플로어발언 순으로 정리했다. [편집자 주]

◆ 왜 다시 방문진료·왕진인가?…인구고령화 대비, 그리고 의료사각지대 해소 내세운 원격진료 견제

장현재 KMA POLICY 특별위원회 의료 및 의학정책분과위원장이 ‘방문진료 제도 도입시 의료계가 나아가야 할 방향’을 주제로 발제했다.

장 분과위원장은 “인구고령화로 대변되는 대외적 환경의 변화, 의료사각지대 해소를 목적으로 내세운 원격진료 논의 등 정책적 변화는 의료계에게 다시 한번 방문진료·왕진의 필요성을 생각하게 한다.”고 언급했다.

지난 정부부터 줄기차게 추진되고 있는 원격의료 허용을 견제하기 위해서 방문진료·왕진제도의 도입이 필요하다고 했다.

장 분과위원장은 “보건복지부는 지난 8월 의사-환자간 원격의료 허용을 골자로 하는 의료법 개정 재추진을 공식화했다. 대면진료가 불가능하거나 매우 곤란한 경우에 한해 의사-환자간 원격의료를 도입, 의료사각지대를 해소하려 한다는 것이 정부의 주장이다.”라면서 “방문진료·왕진은 이를 무력화하는 효과적인 도구가 될 수 있다. 의료사각지대 해소가 의사-환자간 원격의료 허용의 목적이라면, 검증되지 않은 원격의료보다는 왕진이나 재택진료를 활성화하는 것이 가장 효과적인 대안이 될 수 있다. 그 어떤 보조 수단도 의사의 대면진료보다 안전하고 효과적일 수는 없다.”고 주장했다.

커뮤니티케어에 대한 대응으로써 방문진료·왕진제도의 도입 당위성도 애기했다.

장 분과위원장은 “정부는 인구노령화와 지역사회 돌봄수요 증가 등의 문제를 해결할 방법으로 최근 커뮤니티케어 추진 계획을 내놨다. 커뮤니티케어는 노인과 장애인 등 돌봄을 필요로 하는 국민이 자신의 거주지에서 보건과 의료, 돌봄 등 필요한 서비스를 누릴 수 있도록 하는 지역사회중심 사회서비스 체계다.”라고 전제하면서 “아직 초기논의 단계인데다 여러 가지 난제로 성공여부를 장담할 수는 없지만, 방문진료를 통해서도 동일한 정책 목표 달성이 가능하다는 점에서, 지역사회 일차의료기관을 중심으로 한 방문진료 활성화가 향후 제도개선 논의에 있어 의료계의 주도권을 확보하고 제도설계에 많은 시사점을 제공할 수 있을 것이다.”라고 강조했다.

박형욱 KMA POLICY 특별위원회 법제 및 윤리분과위원장은 ‘방문진료의 법적 측면’이라는 지정토론에서 보건복지부의 의지가 중요하다는 취지로 말했다.

박 분과위원장은 “사실 방문진료를 활성화하기 위해 국회에서 반드시 법률을 제정해야 하는 것은 아니다. 건강보험법령에 따르면 보건복지부에 매우 큰 재량이 부여되어 있다. 따라서 보건복지부가 방문진료의 필요성에 대해 정책적 전환을 한다면 건강보험수가 등에서 이를 활성화할 수 있는 많은 수단이 부여되어 있다.”고 말했다.

박 분과위원장은 “그러나 현재적 상황으로 판단하면 보건복지부는 방문진료에 대해 매우 소극적인 입장을 취하고 있다. 건강보험법령에도 이러한 소극적 입장이 반영되어 있다. 예를 들어 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(복지부 고시)’에 따르면 방문진료에 대한 요양급비용은 의료기관 내에서 행해지는 요양급여 비용과 동일한 방식으로 산정하되, 교통비 등 기타 비용을 ‘사회 통념상 인정할 수 있는 실비 범위 내’에서 환자가 추가 부담하도록 규정하고 있다. 이러한 세부사항은 방문진료를 활성화하는 것이 아니라 억제하는 효과를 가져 온다.”고 지적했다.

김영재 KMA POLICY 특별위원회 건강보험정책분과위원장이 ‘방문진료의 적정보상’이라는 지정토론에서 방문진료하는 의료기관의 경영 손실을 우려했다.

김 분과위원장은 “의료기관을 방문하는 환자를 진료하면서 얻는 수입 대신 방문진료를 하면 그만큼의 손실이 있다.‘고 지적하면서 ”의사의 노력이나 위험성이 높다는 점, 혹시 모를 폭력이나 성희롱 등의 위험성 등 기회비용, 위험비용, 노력에 따른 가중치 반영 등이 적정 보상을 함에 있어서 고려되어야 한다.”고 제안했다.

김 분과위원장은 “적정 보상을 위해서는 왕진인지 계획된 방문진료인지, 제공 의료서비스(처치, 수술, 완화의료 등등) 환자 측면에서 소아, 노인, 장애인, 말기 암환자, 치매 등 대상군, 방문진료 신청의원, 비신청의원, 방문진료 전문의원 등 의료기관의 형태에 따른 보상이 다를 필요가 있다.”고 제안했다.

박종혁 대한의사협회 홍보이사 겸 대변인은 ‘의료기관외 방문진료 현황’이라는 지정토론에서 현재 산발적으로 이뤄지는 방문진료에 대해 우려했다.

박 대변인은 “우리나라는 아직 의료법에서 ‘기본적으로 의료기관 내에서만 의료업을 해야함’을 명시하고 있고, 일부 예외적으로 의료기관외 진료행위를 허용하고 있다. 그럼에도 의료기관 외에 진료행위의 절실한 요구로 방문진료는 산발적으로 이루어지고 있다. 크게는 △가정형 호스피스 사업 △요양시설의 의료공백문제를 해결하기 위해 촉탁의제도 시행 △단골환자의 요청을 거절할 수 없어 왕진을 시행하는 경우3가지 형태정도가 아닐까 생각된다.”고 했다.

박 대변인은 “특히 촉탁의제도는 진료책임은 지지 않으나 의사가 시설에 직접 방문하여 입소자 건강파악. 형태상으로는 분명히 방문진료인데 비정상적 저수가와 법적인 문제가 상존한다. 단골환자 왕진도 사회통념상 인정하는 실비범위 내에 환자가 추가부담 할 수 있는 정도로 규정되어 있어 민간 의료기관에서 제대로 할 수는 없다. 이 때문에 의사-환자관계를 오히려 해치고 있고, 촉탁의제도는 의료법위반의 소지가 있어 의료분쟁으로 이어질 개연성이 있다.”고 우려했다.

황재영 ㈜노인연구정보센터 대표이사가 ‘일본의 재택의료의 현황과 과제’라는 지정토론에서 일본의 경우 재택환자 방문진료 수가가 다양하며, 수가 수준도 높다는 취지로 말했다. 

황 대표이사는 “일본 노인은 자신이 임종할 장소로 70년대에는 자택을 원했다. 최근에는 병원에서 돌아가신다. 베이비부머의 임종 시 핵심은 의료비를 안들이고 돌아가시나 이다. 시기는 2015년 2040년 사이다. 앞으로는 죽을 곳으로 선택하는 곳은 복지시설이나 재택이다. 이를 대비해 시스템을 정비하려는 일본은 커뮤니티케어가 목표다.”라고 했다.

황 대표이사는 “일본 노인은 집에서 죽고자 한다. 프라이드가 되기도 한다. 노인이 많은 일본은 통원이 곤란한 경우 재택의료를 지원한다. 종합관리비 중에서 월 1회만 방문해도 27만 원 정도 된다. 이 외에도 의료수가는 가지가 매우 많다. 우리나라는 일본 수가를 신중하게 봐야 한다.”고 조언했다.

임지연 대한의사협회 의료정책연구소 연구원은 ‘방문진료 모형 제안’이라는 지정토론에서 방문진료의 개념을 정리해야 한다고 제안했다.

임 연구원은 “일본과 같이 왕진 또는 방문진료로 구분하여 개념과 요건을 달리 설정할 것인지, 방문진료로 용어를 통일하고 그 요건만 설정할 것인지에 대한 방향을 설정할 필요가 있다. 일본은 환자의 요청에 의한 긴급 왕진의 경우 수가를 계획된 방문진료료 보다 높게 보상해 주고 있다.”고 전제했다.

그러면서 임 연구원은 “우리나라는 ‘왕진료’에 대한 진료수가(초·재진료와 동일)를 인정하고 있으나, 그 기준이 명확하지 않아 왕진에 대한 개념을 설정하기 어렵다. ‘방문진료’와 관련 가정간호, 가정형 호스피스, 장애인 건강주치의 등 시범사업이 개별적으로 추진되고 있으나 방문진료에 대한 통합적 개념은 존재하지 않는다. 방문진료의 수가 가산 근거 마련을 위한 기동민의원이 제안한 국민건강보험법 개정안(2017.7.21 발의, 의안번호 제8127호)에서 ‘방문진료’라는 표현을 사용하였으나, 기존 ‘왕진’의 개념과 동일한 것으로 판단된다.”고 언급했다.

◆일본과 다른 우리나라 커뮤니티케어 모이면 싸운다!…최근 판사들 판결보면 ‘왕진 진료거부권’을 명시하여 대비할 필요 있다!

이어진 플로어 발언에서는 청중과 발제자 지정토론자 간의 활발하고 열띤 토론이 1시간 넘게 이어졌다. 이같은 열기는 우리나라 의사도 인구고령화 커뮤니티케어라는 큰 물결을 벗어 날 수 없기 때문으로 풀이된다. 특히 방문진료·왕진시 수가현실화, 왕진 요구시 진료거부권, 커뮤니티케어에서의 직능갈등 등의 이슈에는 심도 있는 논의가 이어졌다.

특히 일본통인 황재영 노인연구정보센터 대표이사는 일본과 달리 우리나라는 커뮤니티케어에서 심각한 직종 갈등을 보인다고 지적했다.

황 대표이사는 “일본은 개호보험 치매케어를 하는 지역사회에서 그 지역의사는 지침목이 된다. 팀케어이다.”라고 전제하면서 “그런데 우리나라를 보면서 놀란 건 직종 간 너무 싸운다는 거다. 직종마다의 욕심이다. (그 역할을) 내가할 필요가 있어서가 아니라 단지 내가해야 한다는 것이다. 팀케어 역할 분담이 돼야 한다. 간호사 요양보호사 사고를 방지하려면 의사가 지도 역할을 분담해야 한다. 코디네이터 헤드쿼터가 필요하다. 일본에서는 그렇게 한다. 그런데 우리나라처럼 지역사회에서 이렇게 팀웍이 안 되는 나라는 없다. 모이면 싸우니까 그렇다.”고 지적했다.

플로어 발언자 A는 노인 임종 시 사회적 비용은 줄이고 수가는 높이는 방안과 왕진 요구 시 진료거부권 문제를 애기했다.

A는 “우리나라는 급속한 인구고령화로 인한 말기의료에서 노인이 자기 인생의 대부분의 의료비를 쓴다. 임종 시 많이 쓴다. 이런 사회적 비용을 줄이고 수가는 높이는 방안은?”이라고 전제하면서 “이는 사회적 요구다. 대상자, 수가 정하는 문제를 봐야 한다. 이런 노력으로 전체적으로 사회적 비용이 준다.”고 언급했다.

A는 “환자가 의사를 콜할 때 진료거부권은 인정되나? 왕진이 강제화 되고, 진료 요청을 거부 못하면 문제다. 왜냐면 119 부르듯이 환자의 도덕적 해이가 문제될 거기 때문이다. 이걸 없애는 범위에서 해야 한다.”면서 “나는 노인 65세 이상이 많은 시골에서 개업 중이다. 환자들이 왕진을 요청한다. 일본식 재택의료는 거부할 수 없다. 하지만 나는 거부한 적도 있다. 저녁 11시에 요청해서 119를 부르라고 했다. 문제는 라뽀가 깨진다. 일본식 재택의료, 왕진이면 거부할 수 있을지?”라고 반문했다.

이에 박형욱 KMA POLICY특별위원회 법제 및 윤리분과위원장은 “진료 거부를 허용하느냐? 문제는 건보 수가체계 확산시 진료 거부와 관련, 법적 책임을 중요하게 생각한다는 점이 있다.”면서 “특히 최근 사법부의 균형을 잃은 판결이 많다. 지금 상태에서 왕진이 된다고 하면 법적 책임도 가능하다. 그런 부분에 있어 의료법에 적절한 규정을 만들어야 한다. 균형 있는 판사라면 재택의료에서 의사의 법적 책임을 물을 게 아니다. 환자의 생애 종료 시 사회적 환경에 맞추는 거를 이해하는 판사라면 법적 책임 묻지 않을 거다. 그러나 현실은 그렇지 않다. (진료거부권 등) 법적 책임의 한계를 명시 하지 않으면, 현실은 상당히 우려 된다.”고 강조했다.

유정환 KMA POLICY 전문위원은 “오는 2025년이면 우리나라는 초고령사회다. 분명 재택의료가 시행돼야 한다. 왕진 요청시 긴급 대처에 문제가 있다. 재택의료에서 왕진과 방문진료를 나누자.”면서 “왕진은 응급차 콜로 하자. 방문진료는 계획적 정기적으로 하자. 이에 치중하자.”고 제안했다.

유 전문위원은 “일본은 재택의료를 22.4%가 실시한다. 왕진 줄고, 방문진료는 늘고 있다. 왕진은 법적으로도 문제 있다. 방문진료에 치중해서 계획적으로 하는 게 바람직하다. 한국형 방문진료를 고민하자.”고 제안했다.