약사회, 동일회사·동일성분 여러함량 의약품 제품명에 ‘함량표기’ 요청

97개 제약회사에 환자안전사고 예방을 위한 제품명 변경 요청

대한약사회(회장 권영희) 환자안전약물관리본부(본부장 이모세) 지역환자안전센터(센터장 성기현)는 27일, 동일회사에서 생산하는 동일성분이지만 여러 함량을 가진 의약품의 제품명에 모두 함량을 표기해 줄 것을 요청하는 협조 공문을 97개 제약회사에 발송할 예정이라고 밝혔다.

현재 대한약사회 지역환자안전센터는 전국 약국에서 보고되는 환자안전사고를 수집·분석해 유사 사고의 재발 방지와 예방 활동을 수행하고 있다. 

이에 센터의 사고사례 분석 결과에 따르면, 제품명에 함량이 표기되지 않아 다른 용량으로 착각해 잘못 조제되는 사고가 반복적으로 발생하고 있으며, 특히 동일회사의 동일성분이지만 여러 함량을 가진 제품군에서 다수 확인됐다.

실제로 △ 항응고제 와파린정(2mg, 5mg) 함량 착오로 인한 오조제로 고용량 복용 후 장출혈 및 쇼크, 저용량 복용 후 뇌경색이 발생하는 사례가 있었고 △ 고혈압 치료제 아테놀롤정(25mg, 50mg)과 로사르탄정(50mg, 100mg)의 함량 착오로 인한 오조제로 저혈압 위험도 발생했다. △ 혈당강하제인 메트포르민엑스알서방정(500mg, 1000mg), 글리클라짓서방정(30mg, 60mg)의 함량 착각으로 인해 잘못 조제돼 저혈당 위험 발생 등이 보고됐다. 

대한약사회 권영희 회장은 “환자안전을 위한 활동은 약사의 핵심 책무”라며, “제품명에 함량을 표기하는 것은 단순하지만 환자나 보건의료 전문가 모두가 쉽게 공감할 수 있는 매우 효과적인 사고 예방 조치”라고 강조했다.

이모세 본부장은 “실제 약국 현장에서 약사들은 제품명에 함량 표기가 없는 의약품으로 인한 오조제를 막기 위해 별도의 표기·분류 작업을 하는 등 큰 업무 부담을 겪고 있다”며 “동일성분이면서 여러 함량을 가진 의약품 제품명에 모두 함량이 표기되면 조제 효율성 뿐 아니라 환자안전에 큰 도움이 될 것”이라고 제약회사의 적극적인 협조를 요청했다. 

이어 그는 “이러한 조치가 모든 의약품으로 확대 적용돼, 제품명 함량 표기가 의약품 안전의 표준으로 정착될 수 있도록 지속적으로 모니터링하고 관련 기관과 협력해 나가겠다”고 덧붙였다.

한편, 대한약사회는 와파린 제품과 관련해 지난 2022년 11월 해당 제품을 생산하는 2개 제약회사에 함량을 제품명에 모두 표기하도록 제품명 변경을 요청하는 공문을 발송한 바 있다. 그 결과, 2023년 4월부터는 제품명에 함량이 모두 표기된 와파린 제품이 유통되고 있으며 이는 중대한 환자안전사고 예방에 기여한 대표 사례로 평가되고 있다.