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오피니언


행위별 수가제에서 가능한 수가결정방식 제시

전기홍 교수, 캐나다 앨버타 방식 제안 주목


고령화 사회 진입과 보장성 확대에 대한 높은 요구 등 건강보험 지출이 점점 늘어나 지속가능성 위기에 대한 우려의 목소리가 높아지는 가운데 우리나라 실정에 맞춘 의료수가 결정방식이 해결방안으로 제시됐다.

2013 한국보건행정학회 제2차 정책토론회가 14일 보건사회연구원 대회의실에서 개최됐다. 건강보험수가결정 메카니즘과 거버넌스라는 주제의 이날 토론회에서 전기홍 아주의대 예방의학 교수는 건강보험 진료비와 환산지수에 대해 발표했다.

여기서 그가 제안한 수가결정방식은 진료비 증가요인을 가능한 많이 반영할 수 있는 구조라고 평가받는 캐나다 앨버타 주의 수가결정방식을 기본 틀로 계수들을 결정하는 방법을 적용시켜 우리나라에 적합하게 만든 것이다.

전 교수는 앨버타 수가결정방식을 소개하기에 앞서 노인인구증가, 의료기관 증가, 보장성 확대, 신의료기술 발달, 소득수준 향상 등 의료서비스 수요 증가로 건보지출을 증가시켰으며 앞으로 지출규모는 더욱 커질 것이라고 우려를 나타냈다.

건강보험지출인 진료비와 정부의 지원금을 제외한 순수 보험료 수입을 비교하면 수입보다 지출이 많은 상황이고, 이는 건보 재정안정에 위험을 끼칠 것이라는 것이다.

이에 따라 우리나라는 진료서비스 가격에 해당하는 환산지수를 통제해 진료비 지출을 억제하고 건보 재정 안정을 유지하려고 시도해왔지만 서비스량이 지속적으로 증가해 가격통제 효과가 적었다. 결국 서비스량 고려없이 환산지수의 결정은 재정 안전성을 담보할 수 없다는 주장이다.

따라서 선행 연구와 각국 사례 분석을 통해 행위별수가제 하에서 적용 가능한 서비스량을 고려한 환산지수와 보험요율 결정 모형 개발이 필요한 상황이다.

박 교수는 독일, 미국, 캐나다, 대만 등 외국의 의료비 증가 관리 방안을 조사연구한 결과 캐나다에서 의료서비스량에 대한 통제가 성공적으로 이루어졌고 의료비 증가관리를 효과적으로 수행하고 있다고 결론내렸다.

또 미국도 자국과 캐나다를 비교하면서 자국 정책실패와 캐나다 정책성공을 인정하고 미국에 도입하려 하고 있다고 전했다.

전 교수는 그 동안의 연구결과 캐나다 앨버타 주의 수가결정방식이 가장 합리적이라고 판단한다며 이 모형에서는 기본적으로 받아들이는 가격결정 경제지표인 CPI 또는 의료경제 물가지수인 MPI와 수용할 수 있는 구조적 요인에 의한 서비스 증가율의 일정부분을 추가로 인정한다고 설명했다.

여기서 전년도 대비 서비스량이 증가한 만큼에 해당하는 일정 비율을 감해 차기년도 수가 인상률을 정한다.

캐나다는 의료비 증가관리에 대한 접근 방식으로 임계치 접근, 상한 접근의 두 가지 방식을 사용하고 10개 주별로 각각 다른 접근법을 적용하고 있다. 전 교수에 따르면 그 중 앨버타 주의 수가결정 방식은 진료비 증가 요인을 가능한 많이 반영할 수 있는 구조화된 모형이다.

전 교수는 앨버타주의 수가결정 방식을 기본 틀로 계수들을 결정하는 방법을 우리나라에 적합하게 만들어 시뮬레이션 한 결과 상급종합병원 서비스 빈도 증가에 따라 감소했고 종합병원과 의원의 환산지수는 실제 병원과 의원 환산지수와 비슷한 경향을 보여주고 있었다고 전했다.

특히 병원 추정 환산지수의 변이가 큰 것은 요양병원 수 증가에 따라 서비스 빈도 증가가 컸기 때문이라고 밝혔다.

그는 의료기관 종별 추정 환산지수가 서비스 빈도 증감 정도를 적절한 수준에서 반영해 실제 환산지수와 크게 차이나지 않아 안정된 모형 적용결과라고 판단내리고 우리나라에 적용하기 적합하다고 강조했다.

또 보험료 수입과 급여비의 재정 균형을 전제하고 시뮬레이션에 의한 추정 환산지수에 근거한 직장과 지역보험의 보험료율을 추정한 결과 실제 재정 지출대 수입 비율보다 낮게 나와 안정된 건강보험 재정 운영을 이룰 수 있었다고 밝혔다.

시나리오별 추정 보험료의 결과도 거의 일관된 결과를 보여주고 있는데 급여와 보험료 수입의 재정균형을 전제했기 때문에 추정 재정 지출대 수입 비율은 연도마다 일정한 양상을 보이며 실제 환산지수보다 시뮬레이션 결과 환산지수가 대부분 작아 보험료율과 점수당 금액이 실제보다 적은 것을 알 수 있다고 설명했다.

또 행위유형별로 시뮬레이션한 결과 상급종합병원의 대부분 행위유형에서 환산지수가 연도에 따라 감소하는 것을 볼 수 있으며 행위 빈도가 전년도에 비해 많이 증가한 수술, 처치, 검체검사, 영상검사가 많은 의료기관 종별에서 감소하는 것을 알 수 있었다.

행위별 수가제 하에서 공급자 유인수요가 있을 가능성이 높은 행위유형이 있으며 이를 관리하기 위해서는 행위유형별 환산지수의 적용이 유용할 것이라는 판단이다.

전 교수는 지속적으로 증가하는 건보재정을 안정화하기 위해서는 무엇보다 예상가능한 수준에서 급여진료비 증가를 억제해야한다고 강조했다. 다만 보험자와 공급자의 진료비 수준에 대한 차이가 있어 쉽지 않은 상황이다.

따라서 합립적 수준의 서비스 빈도 증가를 수용하면서 적절수준의 가격인상을 받아들일 필요가 있다고 말했다. 또 서비스량 역시 합리적으로 결정해 배분해야 한다고 강조했다.

전 교수는 합리적인 행위수가제에 근간한 서비스량 연계 가격 결정 정책 방향으로 ▲지역별 환산지수를 차별화해 의료서비스 체계의 균형발전 ▲행위별 수가제의 가격틀을 유지하면서 합리적 수준의 가격조정 ▲일차의료를 강화하고 3차의료기관 쏠림 현상 억제를 위한 의료기관 종별 세분화 등을 제안했다.

특히 서비스량을 연계한 수가결정은 사전에 결정 기전에 해당하는 모든 조건에 대한 합의가 전제돼야 한다며 사전에 서비스나 진료비 한도를 결정하는 요인과 한도 초과 시 인하율 결정 기전, 인정해야 할 의료이용 증가 요인, 협상 논의 기전 등을 결정해야 한다고 강조했다.

또 전년도 서비스량을 고려한 당해 연도 환산지수를 산출하고 이 환산지수와 예상되는 해당연도 서비스량에 의해 추정 급여진료비 규모를 결정해야 한다고 밝혔다.

전 교수는 결국 이런 기전의 정착화는 건강보험 운영을 합리적으로 할 수 있을 뿐만 아니라 우리나라 보건의료체계를 비용효과적이고 체계적인 운영이 가능한 합리적 행위별수가제가 될 것이라고 제언했다.


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