“건보공단이 진료비 지출 총괄해야 재정누수 방지”

건보공단, 진료비 청구․지급체계 정상화 방안 토론회 개최

원무과장 출신 차○○은 2010년 1월부터 2년 3개월 동안 A시 소재 본인의 건물에 만성신부전증 환자들이 이용하는 혈액투석시설을 갖추고 김○○ 등 3명의 의사를 고용하여 ○○의원을 개설․운영하면서 혈액투석 환자 서○○ 등 2,811명에게 본인부담금 면제와 교통비로 15만원씩을 지급하는 등 총 4억6,000만원의 금품을 제공하며 환자를 유인하여 공단부담금 34억원을 부당청구 하였다는 수사결과에 따라 공단부담금 34억원을 환수 결정했다.

B시 소재 ○○내과의원은 요양시설 입소자, 학생건강검진자, 대표자 가족과 친․인척, 직원 등의 인적정보를 이용하여 ‘탈수’ 상병으로 내원하여 수액제(포도당 등)를 투여 받은 것으로 꾸며 2011년부터 2012년까지 총 7,837만원을 거짓 청구했다.

국민건강보험공단(이사장 김종대)은 건강보험 37주년, 노인장기요양보험 6주년(7월 1일)을 기념해 “공단이 진료비 지출 총괄해야 재정누수를 방지할 수 있다”는 근거를 세우기 위한 토론회를 오는 3일(목) 오후2시부터 4시까지 공단 본부 대강당(서울시 마포구 소재)에서 개최한다.

공단은 토론회에 앞서 “요양기관과 가입자 등의 불법행위로 인한 환수결정액이 지난 2009년 1,668억원에서 2013년 3,838억원으로 두 배 이상 증가하는 등 재정누수가 상시적으로 발생하고 있고, 그 규모도 매년 증가추세에 있다”고 밝혔다.

공단은 현재 건강보험 시스템으로 확인이 어려운 유형들을 감안하면 재정누수 규모는 이보다 훨씬 클 것으로 추정하고 있다.

공단은 이번 토론회에 대해 “재정누수 방지를 위한 진료비 청구․지급체계의 정상화 방안에 대해 가입자단체, 공급자단체, 언론, 학계 등 이해관계자와 전문가들의 다양한 의견을 수렴해 건강보험의 지속가능성을 높이는 계기를 마련하기 위한 것”이라는 점을 확실히 했다.

주제발표를 맡은 김진현 서울대학교 간호대학 교수는 ‘사회보험의 진료비 관리체계 개선 방안’을 통해 NHI방식(사회보험방식)의 독일, 프랑스, 일본이나 NHS방식(국가보건서비스방식)의 영국, 스웨덴, 이탈리아의 경우처럼 건강보험공단이 의료급여․산재보험․국가보훈처의 진료비 지출을 총괄 관리하여 지출효율을 극대화해야 한다는 주장을 할 예정이다.

또한 요양기관은 모든 사회보험의 진료비를 건강보험공단에 청구하여 진료비 심사․지급 후 각 보험자와 정산해야 한다는 내용과 함께 무자격자 증도용 방지를 위한 본인확인 법제화와 IC카드 도입의 필요성을 역설할 것으로 보인다.

이어지는 토론은 정형선 연세대학교 보건행정학과 교수가 좌장을 맡아 진행하며, 신영석 한국보건사회연구원 부원장, 서인석 대한의사협회 보험이사, 전은영 대한한의사협회 보험이사, 신현호 변호사(재정운영위원회 위원), 김양중 한겨레신문 기자가 참여한다.

아울러 공단은 토론회 당일 ‘건강보험 재정누수 사례분석집’을 배포할 예정인데, 책자는 올해 초부터 전국을 순회하며 수집한 내용을 바탕으로 현장에서 지속적으로 발생하는 재정누수 사례에 대한 원인 및 대표적 형태와 개선방안 등을 담았다.

공단 관계자는 ‘건강보험 재정누수 사례분석’ 책자는 현행의 비정상적인 진료비 청구․지급 시스템을 보험운영 원리에 맞게 정상화하여 건강보험의 지속 가능성을 높이고, 국민이 납부한 소중한 보험료가 모든 국민과 정직한 의료인들에게 돌아가는 선순환 구조를 만들어 보장성 확대와 의료서비스의 질을 높이기 위한 공감대 형성을 위해 제작한 것”이라고 밝혔다.