요양급여청구 결정 이후 사후관리 재환수 ‘부당’

병협, 일사부재리 원칙 위배…심평원-의료기관 불신 초래 '주장'

병원협회는 요양기관에서 청구되어 개별심사가 이루어지고, 결정통보된 건에 대하여 일률적인 전산 재심사를 통하여 환수하는 것은 부당하다고 주장했다.

19일 대한병원협회(회장 박상근)는 건강보험심사평가원이 심사·지급이 완료된 요양급여청구 내역에 불합리한 사후관리 프로세스를 적용하는 것이라며 보건복지부와 심평원에 문제를 제기했다.

개별 심사시 특정내역 기재를 통해 사안별 특성에 맞추어 결정된 사항을 번복하고, 요양기관이 다시 이의신청하면 또다시 번복하여 추가 지급하는 일관성 없는 심사체계라고 지적했다.

법률에서는 일사부재리의 원칙을 규정하여 판결이 확정된 사안에 대해서는 재심리를 금지하여 법적안정을 유지토록 하고 있다. 하지만 심평원은 심사결정사항의 일부가 보완되는 효과를 이유로 재심사를 진행하고 있다. 이에 대해 병협은 심사결정의 안정성을 저해하여 심평원과 요양기관간의 심각한 신뢰문제를 발생시킬 것이라고 주장했다.

병협은 심평원이 심사기관으로서 전문성과 권위를 인정받으려면 그간 발생한 ‘재심사 및 조정’을 방지할 수 있는 내부적 심사체계 개선이 우선시되어야 한다고 주장했다. 외부적인 법적 장치를 마련하여 재심사에 대한 근거를 마련할 것도 요구했다. 1차 심사결정통보건 중 요양기관의 이의신청 반려건에 대해서도 적정심사여부를 재검토하여 급여기준과 심사지침 등의 제도개선에 활용할 것을 제안했다.

오히려 급여기준이 수없이 제·개정되는 상황에서 이를 충분히 인지하지 못하는 요양기관이 적절하게 심사청구를 하지 못하는 경우도 증가하고 있다. 요양기관의 적법 청구여부 뿐만 아니라 착오청구가 발견되는 사례에 대해서도 올바른 청구를 유도할 수 있는 장치를 마련하는 등 상호 협력과 상생을 위한 노력을 해줄 것을 정부와 심평원에 요청했다.