견봉성형술 및 회전근개파열복원술 심사는?

심사평가원, 4분기 요양급여비용 심사사례 26일 공개

건강보험심사평가원(원장 손명세)이 공개심의위원회 심의를 거쳐 4/4분기 요양급여비용 심사사례를 26일 홈페이지를 통해 공개했다.

이번에 공개한 심사사례는 총 5개 유형 15사례로써 ▲경피적척추후굴풍선복원술 ▲견봉성형술 및 회전근개파열복원술(복잡) ▲흉벽종양절제술 ▲이니시아정 인정 여부 ▲성장호르몬제 등 이다.

특히 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(복잡)은 ‘14년 8월에 신설된 수가로서 올바른 이해와 착오청구 방지를 위해 심사사례 공개를 결정했다.

심평원은 이로써 심사사례 공개 첫 해인 2014년에 총 20개 유형 60사례를 공개한 것이다.

진료 분야별로 보면 내과분야 9개 유형 27사례, 외과분야 7개 유형 21사례, 안과·비뇨기과·산부인과·소아과분야 각각 1개 유형 3사례(인정 20사례, 불인정 40사례) 등 이다.

아울러, 1분기에 공개한 3개 유형 심사사례에 대한 청구 및 심사조정 내역(공개 전·후 6개월간)을 모니터링한 결과, 청구 건수와 금액이 증가했음에도 심사 조정은 오히려 감소(조정건수 평균 3.8%, 조정금액 평균 2.8%)했는데 이는 심사사례 공개에 대한 효과로 보여진다.

심사평가원 강지선 심사1실장은 “2015년에도 다양한 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 유도하고 ,심사에 대한 예측가능성을 높여 심사의 신뢰도·투명성을 지속적으로 높여 나갈 예정”이라고 밝혔다.

심사사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 접속헤 요양기관업무포털(http://bizhira.or.kr)→심사정보→정보방→공개심사사례 순으로 조회할 수 있다.