복지부, 진료비 이중청구 현지조사 강화

2015년도 건강보험·의료급여 기획현지조사 예고

복지부가 올해 진료비 이중청구와 의료급여에 대한 현지조사를 강화할 것이라고 밝혔다.

보건복지부(장관 문형표)는 요양기관을 대상으로 실시하는 2015년 건강보험·의료급여 기획현지조사 항목을 31일 사전예고했다.

기획현지조사 항목은 ▲진료비 이중청구 의심기관 ▲의료급여 사회복지시설 수급권자 청구기관 ▲의료급여 장기입원 청구기관 조사이다.

기획현지조사는 건강보험·의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로써 조사의 공정성·객관성‧수용성을 제고하기 위해 민간전문가가 포함된 ’기획조사항목 선정협의회’의 심의를 거쳐 선정했다

항목별 조사 대상기관 및 시기는 건강보험 ‘진료비 이중청구 의심기관’ 기획현지조사의 경우 병‧의원급 20여개소를 대상으로 ‘15년도 하반기에 실시할 예정이다.

또한 의료급여 ‘사회복지시설 수급권자 청구기관’은 병‧의원급 30여개소를 대상으로 상반기에 실시하고, ‘장기입원 청구기관’은 병원급 20여개소를 대상으로 하반기에 실시할 예정이다.

한편, 기획현지조사 항목 선정배경을 살펴보면 건강보험 ‘진료비 이중청구 의심기관’ 기획현지조사는 최근 피해사례가 급증해 사회적 이슈가 된 것에 따른 것으로 풀이된다.

복지부는 “최근 일부 병․의원이 질병 치료를 위한 진료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향이 있고, 이로 인해 비급여 수술 및 시술 등으로 인한 부작용 등 피해 사례가 증가하고 있다”고 전했다.

특히 “일부 기관에서는 수술 및 특정시술, 건강검진 등의 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가로 기재하여 건강보험으로 이중청구 하는 사례가 언론에 보도됐다”고 강조했다.

건강보험심사평가원에서 그간의 현지조사 의뢰 유형을 분석한 결과 진료비 이중청구 유형으로 의뢰되는 기관이 지속적으로 증가하고 있어 보험재정 누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 선정됐다는 설명이다.

의료급여 ‘사회복지시설 수급권자 청구기관’ 기획현지조사 역시 수급권자가 최근 3년간 감소하고 있음에도 의료급여비용 및 1인당 진료비용, 입(내)원 일수는 증가 추세이며, 의료급여비용 심사 및 현지조사 시 사회복지시설 수급권자 관련 부당청구 사례가 계속 확인되어 “올바른 청구행태 유도를 위해 선정했다”고 밝혔다.

또한 의료급여 ‘장기입원 청구기관’ 기획현지조사와 관련해 “불필요한 장기입원 차단을 위해 노력하고 있음에도 의료급여 장기입원 진료비 청구는 매년 증가하여 의료급여진료비 증가의 주요 요인으로 작용하고 있고, 현지조사 결과 부당청구가 확인되고 있다”고 밝혔다.

따라서 이에 대한 현지조사를 통해 불필요한 입원을 사전예방하고 부당한 입원 진료비 지출을 방지하기 위해 선정했다는 설명이다.

복지부는 이번에 사전 예고된 건강보험 1개 항목 및 의료급여 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부·건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보할 예정이다

기획현지조사 항목 사전예고를 통해 요양기관(의료급여기관)이 조사 예정 사실을 미리 예측 할 수 있도록 함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 스스로 시정할 수 있는 기회를 제공하겠다는 의지로 풀이된다.

보건복지부 관계자는 “이번 조치를 통해 기획현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다”고 밝혔다.