부재중 청구, 중복청구 등으로 4년간 90억원 환수

건보공단, 5개 의약단체와 설명회서 착오청구 유형 공개

A대학교부속병원은 가입자가 출국한 기간에 보호자가 내원해 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정해야 함에도 재진진찰료 전액을 청구했다가 적발돼 건보공단으로부터 환수 결정됐다.

B의원 대표자 정 모(일반외과 전문의)씨는 본인의 입원기간(2011.7.29.~ 7.31.) 중인 7월 30일 자신의 의원에 내원한 고혈압․ 당뇨 등 장기만성질환자 14명에게 본인이 입원한 병실에서 간호사에게 전화로 혈압, 혈당을 체크하도록 지시하고 이전의 진료기록에 처방된 대로 반복 처방 후 청구했다가 적발돼 환수 당했다.

국민건강보험공단(이사장 성상철)은 지난달 17일 공단 본부에서 요양급여비용 청구 당사자인 5개 의약단체(대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회, 대한간호사협회) 관계자들과 진료비(약제비) 착오청구 유형 공개에 대한 설명회를 가졌다고 밝혔다.

이번 설명회는 의약계를 대상으로 처음으로 열린 착오청구에 대한 설명회라는 점에서 의미가 크다.

본 설명회에 대해 공단 측은 “진료비를 청구할 때 단순·반복적으로 발생하는 착오 청구유형과 사례를 보험자와 의료공급자가 함께 공유하여 그 재발을 최소화하고, 요양기관의 올바른 청구문화를 정착시키기 위한 목적”이라고 밝혔다.

공단은 요양급여기준 위반에 대한 단순·반복적 청구유형인 가입자 출국기간 중 청구, 대표자(요양기관) 부재기간 중 청구 등 대표적인 착오유형 5개를 건강보험공단홈페이지와 요양기관정보마당에 공개함으로써 요양기관의 자율적인 풍토조성으로 건전한 청구문화가 정착될 수 있을 것이라고 설명했다.

공단이 요양기관에 진료비를 지급한 후 2014년에 사후점검을 통해 발견해 환수한 건수와 금액은 가입자출국기간 중 청구 3만8,524건 7억8천만원, 요양기관 대표자 부재기간 중 청구 1만5,031건 3억5천만원, 요양급여비 중복청구 1만1,497건 7억3천만원 등이며, 대표적인 착오유형 5개의 최근 4년간 환수금액은 90억1천만원이다.

공단 관계자는 “착오 청구 유형 공개 후 부당 청구유형을 다각적으로 발굴점검하고, 지속적이고 반복적인 착오청구 유형에 대하여 의약계 자정노력 유도 및 공개효과에 대한 추이분석 후 만성질환 초․재진 진찰료 착오청구, 식대가산 인력 부당청구 등 점검유형을 단계적으로 확대하여 공개해 나갈 예정”이라고 밝혔다.