“복지부·심평원은 직무유기 하지말라”

전의총, 대체청구 약국 부당이득금 정산 너무 미온적

전국의사총연합은 “대체청구 약국의 부당이득금 정산에 있어 보건복지부와 심사평가원이 치명적인 직무유기를 하고 있다”고 비난했다.

전의총은 ‘의약분업 철폐 시리즈’ 제편을 통해 감사원이 지적한 불법 대체청구 혐의약국에 대해 전면 재조사를 시행할 것을 복지부와 심평원에 강력히 요구했다.

또한 대체청구 약국 조사과정에서 드러난 복지부와 심평원의 업무처리의 부적정성 및 직무유기에 대해 철저히 감사해 줄 것을 요청하기 위해 감사원에 공익감사청구서를 곧 제출할 예정이라고 밝혔다.

▲다음은 전의총이 13일 밝힌 해당 시리즈 전문.

[의약분업 철폐 시리즈 ⑤] 대체청구 약국의 부당이득금 정산에 있어 보건복지부와 심사평가원의 치명적인 직무유기

2012년 10월 감사원은 『건강보험 약제관리 실태에 관한 감사결과보고서』를 통해 복지부와 심평원에 대체청구 혐의약국을 조사하여 부당이득금을 정산하는 등의 조치를 취하라고 통보하였다. 감사원이 통보한 부당이득금은 의사가 원래 처방한 의약품과 약사가 임의로 대체조제한 저가약과의 차액을 의미하는 것으로 보인다. 그런데 여기에 보건복지부(이하 복지부)와 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 치명적인 직무유기가 숨어 있었다. 전국의사총연합(이하 전의총)은 대체청구 약국의 부당이득금이 단순히 처방전 기재 의약품과 약사가 대체조제한 의약품 간의 약가 차액이 아니라는 사실을 심평원의 공개자료 및 법원 판결문을 통해 확인할 수 있었다.

1) 심평원의 공개자료
심평원이 2010년 10월 6일 공지한 『시장형 실거래가제도 시행 관련 요양급여비용 청구방법 안내』 중 "시장형실거래가관련 청구방법 등 약국 실무 안내" 자료를 보면, 약사의 불법행위 유형(대체청구, 임의 대체청구, 임의 변경조제)에 따라 부당이득금 정산 방식이 확연히 다르다는 것을 잘 보여주고 있다.

① 의약품 대체청구
처방된 약제를 생물학적 동등성을 인정받은 의약품으로 대체조제 한 후 환자에게 알리지 않고 의사에게도 사후 통보도 하지 않은 경우, 조제행위까지는 정당하므로 실제 대체 조제한 약제로 청구하였다면 인정하고 절차위반에 대한 약사법위반 사항만 처분하며, 또한 대체조제 한 약제가 처방전에 있는 약제보다 저가임에도 처방전 약제대로 청구하였다면 약가 차액만 환수한다.

② 의약품 임의 대체청구
의사의 사전동의 없이 처방된 의약품과 성분•함량 및 제형이 동일한 다른 의약품으로 바꾸어 조제하고 환자에게도 대체조제 내역을 알리지 않은 경우 대체조제 한 해당 약값을 전액 환수한다.

③ 의약품 임의 변경조제
처방된 의약품을 의사의 동의 없이 환자에게도 알리지 않고 성분•함량•제형 등이 다른 의약품으로 변경하여 조제하거나, 처방되지 않은 의약품을 추가, 삭제하거나 분량 또는 투약일수 등을 다르게 조제한 경우 당일의 약제비 전액을 환수한다.

결국 복지부와 심평원은 약국의 불법 대체청구에 의한 부당이득금이 불법 대체청구 유형에 따라 다르다는 사실을 아주 잘 알고 있으면서도 모든 유형을 '의약품 대체청구' 유형으로 간주하여 처방전 기재 의약품과 대체조제한 저가약과의 차액만을 부당이득금으로 정산한 것이었다.


2) 법원 판결문
이러한 사실은 법원 판결에서도 확인할 수 있다. 임의 대체조제 및 대체청구로 과징금부과처분을 받았던 약사가 복지부, 공단, 심평원을 상대로 제기한 취소소송에서 법원은 부당청구 유형을 다음과 같이 크게 2가지로 분류하였다.

부당청구 ① 유형: 의사가 처방한 의약품을 성분∙함량 및 제형이 같은 다른 의약품으로 대체하여 조제하는 경우에는 사전에 처방전을 발행한 의사의 동의를 받아야 함에도, 의사에게 사전 동의를 받지 않고 임의 대체 조제 후 처방된 의약품으로 청구.

부당청구 ② 유형: 의사가 처방한 의약품을 성분∙함량 및 제형이 같은 다른 의약품으로 대체하여 조제시 식품의약품안전처장이 생물학적동등성이 있다고 인정한 의약품으로 대체 조제한 경우에는 처방 의사에게 대체 조제한 내용을 전화, 팩스 또는 컴퓨터 통신 등을 이용하여 통보하여야 함에도 이를 의사에게 통보하지 아니하고 대체 조제 후 처방된 의약품으로 청구.

이 사건의 제2심 재판부는 "부당청구 ① 유형과 관련한 청구금액 중 약제비를 제외한 요양급여 및 의료급여비용 전액을 부당금액으로 환수한 조치는 정당하다."고 판결하였다 (서울고등법원 2012누36554 과징금부과처분등취소). 여기에서 약제비란 약가를 제외한 조제료, 복약지도료, 의약품관리료, 약국관리료 등의 합을 의미한다.

[부당이득 징수처분은 요양기관에게 부당하게 발생한 이득을 환수하는 처분이 아니라 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급할 수 없는 비용임에도 그것이 지급된 경우 이를 원상으로 회복시키는 처분이므로 요양기관이 부당하게 지급받은 일체의 요양급여비용이 환수대상인 부당금액에 해당하고, 요양기관이 실제로 이득이 발생했는지는 고려할 사항이 아니다.]

[원고에게 요양급여 및 의료급여비용이 이미 지급된 이상 그 원상회복을 위해서는 원고가 지급받은 일체의 요양급여 및 의료급여비용이 환수되어야 한다. 따라서 부당청구 ① 유형과 관련한 청구금액 중 약제비를 제외한 요양급여 및 의료급여비용 전액을 부당금액으로 환수한 조치는 정당하다.]

이 사건의 제1심 재판부는 부당청구 ② 유형은 처방 의약품의 약가와 조제 의약품의 약가 사이의 차액만이 부당이득금이라고 판결하였다 (서울행정법원 2012구합787 과징금부과처분등취소).

[그런데 이 사건 처분 중 (중략) 즉 원고가 OOOO 정, OOOO을 조제한 후 청구한 요양급여비용 부분을 부당청구 ② 유형으로 보아 처방 의약품의 약가와 조제 의약품의 약가 사이의 차액만이 포함된 요양급여비용 부당금액이 산정되어야 정당한 과징금 등을 산정할 수 있는 것인바]


3) 결론
심평원이 배포한 공개자료의 지침과 법원의 판결내용에 따른다면, 불법 대체청구 유형에 따라 약가 차액만 환수하거나 대체조제한 해당 약값을 전액 환수하거나 당일의 약제비 전액을 환수해야 한다. 만약 심평원과 복지부가 지침을 제대로 직무에 반영했다면, 2009년 1분기부터 2011년 2분기까지 불법 대체청구 약국의 부당이득금 규모는 지금보다 수백에서 수천 억 원 이상 증가했을 것이다. 또한 부당금액의 규모에 따라 이뤄지는 현지조사 대상 약국 수도 늘었을 것이고, 영업정지 및 과징금의 강도도 더 높아졌을 것이고, 환자에게 환급해줘야 할 과다본인부담금의 규모도 지금보다 훨씬 더 많아졌을 것이다.

복지부와 심평원이 이 지침을 충실히 수행하려 했다면, 약국의 대체청구가 의사의 사전동의를 받았는지, 환자에게 바로 알렸는지, 식약처장이 생물학적동등성을 인정한 의약품으로 대체조제 했는지, 사후통보를 제대로 했는지, 변경조제는 아닌지 등등에 대한 모든 가능성을 열어두고 철저히 조사했어야 한다. 하지만 그렇게 하지 않았다. 이는 곧 복지부와 심평원이 자신들이 만든 지침에 따라 시행해야 할 직무를 완전 유기한 것이다.

이에 전의총은 감사원이 지적한 불법 대체청구 혐의약국에 대해 전면 재조사를 시행할 것을 복지부와 심평원에 강력히 요구하는 바이다. 또한 대체청구 약국 조사과정에서 드러난 복지부와 심평원의 업무처리의 부적정성 및 직무유기에 대해 철저히 감사해 줄 것을 요청하기 위해 감사원에 공익감사청구서를 곧 제출할 예정이다. 부디 많은 의사들이 전의총의 공익감사청구에 적극적인 지지를 보내줄 것을 기대하는 바이다.

전의총은 복지부와 심평원의 약사 봐주기 식 조사와 솜방망이 처벌로 인해, 의사가 처방한 약을 의사와 환자에게 알리지 않고 싼 약으로 불법 대체조제 후 원래 처방약으로 청구하여 막대한 부당이득을 취하는 약국의 불법 대체청구 행태가 사라지지 않을 것으로 판단하며, 그럴 바에는 국민건강 보호와 건강보험재정 건전성 확보를 위해 아예 의약분업을 철폐하고 선택분업이 도입될 수 있도록 최선의 노력을 다할 것이다.