건보공단 진료비 심사체계 개편 만반 준비 중

대만·일본 심사체계 파악…14일 전문가 자문회의 개최

국민건강보험공단이 건강보험 진료비 심사체계 개편을 위한 준비에 박차를 가하고 있다.

건보공단은 14일 공단 본부에서 ‘건강보험 진료비 심사체계 개편 관련 전문가 자문회의’를 열고 심사체계 개편 방향에 대해 논의했다.

이날 회의는 비공개로 진행됐으며 공단 관계자에 따르면 한국조세재정연구원 등 재정분석 전문가가 참석한 것으로 알려졌다.

이는 지난 9월 기재부가 건강보험 가입자 지원사업과 재정출연사업, 재정융자사업을 재정사업 심층평가 대상으로 선정한 것과 무관하지 않다.

당시 기재부는 현 진료비 심사체계에 대해 “심사물량이 연 14억여건에 이를 정도로 방대하고, 급여기준 부합여부 등을 판단하는 기계적인 심사로 허위 부당 청구를 제대로 걸러내지 못했다”고 지적한 바 있다.

기재부는 “하반기 심층 평가를 통해 현 진료비 심사체계를 점검해 재정누수 억제를 위한 효율적인 진료비 심사 관리 체계를 마련할 계획”이라며 “부적정한 청구가 사전에 걸러질 수 있도록 개선방안을 검토하고, 진료비 심사과정에 대해서는 심사기준 사례공개 확대 및 요양기관별 사례별 맞춤형 심사 등을 통해 심사 품질을 제고할 수 있는 방안도 마련할 계획”이라고 밝히기도 했다.

공단은 진료비 청구·심사 제도의 외국사례 벤치마킹을 위한 일본과 대만의 분석도 마쳤다.

공단이 최근 공개한 대만·일본 출장보고서를 보면 “우리도 심평원과 갈등의 차원이 아닌 제도 운영의 한계에서 발생 하는 문제, 즉 심사의 미비점을 보완하는 측면에서도 상세한 심사 결과 자료를 받는 것이 바람직하다고 본다”고 입장을 밝혔다.

현재 대만은 보험자인 중앙건강보험서 내 의심급약재조부가 진료비 심사를 주관하고 있다.

일본은 한국과 같이 별도의 심사기구를 운영하고 있지만 진료비 지급을 심사기관에서 하는 점이 다르다.

보고서는 “일본은 심사결과를 요양기관 및 보험자에게 통보해 보험자도 이의신청(월평균 5000여건)을 활발히 하고 있다”며 “우리도 심평원으로부터 심사결과 자료의 대부분을 통보받아 확인하는 것이 보험자의 역할이라고 생각한다”고 강조했다.

예년과 다른 기재부의 지원에 공단은 심사체계 개편에 대한 기대감이 큰 상황이지만 심평원은 환자의 안전과 의료의 질보다 재정안정에 치우칠 수 있다며 우려를 나타내 왔고, 의료계도 자칫 이중 심사가 될 수 있는 점을 들어 반대하고 있어 개편 여부에 관심이 집중되고 있다.