건보공단·심평원 2016 경영평가 편람 살펴보니

전년과 동일…급여누수방지, 진료행태 개선 등 포함

국민건강보험공단이 올해 경영평가를 잘 받으려면 요양기관의 부당청구 급여비를 많이 환수하고 건강검진 수검률을 높여야 한다.

건강보험심사평가원은 요양기관의 진료행태를 개선시키고, 의·약학적인 타당성과 비용효과성을 평가해 의료 질 향상 및 진료비 부담 적정화에 기여해야 한다.

기획재정부는 지난해 12월 29일 공공기관운영위원회를 열고 ‘2016년도 공공기관 경영평가 편람’을 심의·의결했다.

18일 메디포뉴스가 입수한 ‘2016 공공기관 경영평가 편람’에 따르면 건보공단과 심평원의 평가 항목은 지난해와 동일했다.

우선 건보공단의 주요사업 지표를 살펴보면 ‘건강보험 부과재원 발굴 및 사회보험 통합징수 성과’ 항목은 보험료 부담의 공정·형평성 제고를 위한 소득연계강화, 적정부과, 제도개선 등 부과재원 발굴과, 4대 사회보험료 징수 강화를 통한 건강보험 재정안정 및 통합징수 실적 제고 노력과 성과를 평가한다.

‘보험급여비용 누수방지’는 진료비 지출 이후 요양기관의 부당청구, 가입자의 부당수급 등에 대한 적발 노력 등 사후관리 강화로 재정누수 방지, 요양급여비용의 적정지급 및 수급질서 확립 성과를 살펴본다.

특히 보험급여비용 누수방지 실적을 연간 요양급여비용 대비 요양급여비용 환수결정금액으로 계산하는 것이 눈에 띈다. ‘지속가능한 제도운영을 위한 장기요양보험 재정안정 성과’ 항목도 환수결정금액으로 실적을 평가한다.

아울러 ‘검진 수검률 제고 및 검진결과 유질환자 적기관리’는 검진수검률과 검진결과 유질환자의 초기치료율 및 적정치료율로 평가된다.

심평원의 ‘진료행태 개선율’ 항목은 지표연동관리 후 진료행태가 개선된 기관이 많을수록 평가가 높다. 진료행태 개선을 유도해 적정진료 및 부적절한 진료비용 발생 방지에 기여했다는 의미다.

또한 ‘건강보험 재정절감 성과’ 항목은 진료비 허위·부정수급 적발 건수 및 금액으로 평가한다.

이밖에도 심평원 평가 항목에는 ‘의료서비스의 질 향상률’, ‘건강보험 보장성 확대’, ‘건강보험 정책개발 성과’ 등이 포함돼 있다.

이와 관련 건보공단과 심평원에서 각각 부당청구 환수와 심사 업무 등을 담당하고 있는 직원들은 실적에 대한 부담이 있는 것으로 보인다.

익명을 요구한 한 기관관계자는 “평가 지표는 한번 설정되면 원칙적으로 3년간 같은 항목이 유지되기 때문에 경영평가를 잘 받기 위해서는 전년도와 전전년도 실적을 넘어야 한다”며 “인력에 대한 물리적인 한계가 있고, 업무 특성상 실적이 갑자기 늘 수 없는 점 등 어려움이 많다”고 토로했다.

한편 건보공단과 심평원은 지난해 6월 발표됨 2014년도 공공기관 경영평가에서 모두 B등급을 받은 바 있다. 2015년도 공공기관 경영평가 결과는 올 6월께 발표될 전망이다.