민간보험 과다 의료이용 원인 제대로 규명하려면?

건보공단·심평원 자료, 연구 목적에 제공 필요해

건강보험정책에 참고가 될 수 있는 민영의료보험 가입자의 의료이용의 실증분석이 이뤄지려면 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 적극 나서야 한다는 주장이 제기됐다.

양 기관의 자료를 관련 연구를 위해 제공이 가능토록 제도 개선이 이뤄져야 한다는 뜻이다.

숭실대 정보통계·보험수리학과 신기철 교수는 최근 이 같은 내용을 골자로 한 ‘민영의료보험 가입자의 의료이용 실증분석의 한계와 과제’ 보고서를 내놨다.

우리나라는 OECD 34개 회원국 중에서 가장 빠르게 고령화가 진전되고 있으며, 국민건강보험의 보장률은 2012년 기준 62.5%에 불과하다. 또한 상병수당이 없기 때문에 다양한 형태의 민영의료보험이 이를 보완하고 있는 상황이다.

표준화된 실손형 보험만 판매하는 미국, 프랑스와 달리 우리나라는 실손형은 물론 다양한 형태의 정액형도 판매된다. 실손형은 상해와 질병을 구분해 통원과 입원을 별도로 가입하며, 정액형은 약관에서 정하는 일부 상병의 의료서비스만 보장하는 입원일당형·진단비형·수술비형 등이 주로 판매된다.

신 교수는 그간의 의료이용량 실증분석연구 대부분은 이런 상품구조를 반영할 수 없었기 때문에 민영의료보험 가입자의 도덕적 해이를 규명하기 어려웠다는 지적이다.

그는 “보험업계에서는 표준진료지침이 없고 비급여의료서비스에 대한 가격통제가 이뤄지지 않기 때문에 과다한 의료서비스가 제공되며, 보험금 지급률이 높아지고 있다고 주장한다”며 “보험회사는 실손형의 보험금 지급률이 높아지면 1년 단위로 이뤄지는 보험료 조정에 이를 반영해 보험료를 인상하게 된다”고 언급했다.

이어 “가입자에 의한 도덕적 해이와 의료공급자에 의한 과잉 의료서비스는 민영의료보험은 물론 국민건강보험의 보험료 인상요인으로 작용해 국민 모두에게 부담이 되며 보건의료정책 전반의 불신을 초래할 수 있다”며 “정부가 4대 중증질환 보장강화, 3대 비급여의 급여화 등 보장성 강화정책을 성공적으로 수행하려면 국민건강보험과 민영의료보험의 역할을 분명하게 정립하고 요양기관은 물론 보험회사에 대해서도 실효성있는 감독을 해야 한다”고 지적했다.

이를 위해서는 과다한 의료이용이 도덕적 해이에 의한 것인지, 생계형 혹은 범죄형 보험사기에 의해 발생하는지, 혹은 의료공급자 유인수요가 원인인지 등에 대해 구체적으로 규명해야 한다는 의견이다.

신 교수는 통계적으로 의미있는 실증분석을 위해서는 국민건강보험과 민영의료보험의 보완형태를 구체적으로 반영해야 한다는 생각이다.

그는 “가입자에 의한 도덕적 해이는 민영의료보험의 보장내용을 구체적으로 파악하기 어렵기 때문에 보험가입 여부보다 보험금 청구경력을 중심으로 해 상병별로 구분해서 분석해야 한다”며 “의료공급자의 유인수요와 가입자의 보험사기는 패널자료로 확인할 수 없으며, 별도의 표본추출기법을 활용해야 한다”고 설명했다.

현실은 건강보험정책에 참고가 될 수 있는 실증분석을 위해서는 개인별 진료내역과 민영의료보험의 보험금 청구내역을 연계해야 가능하지만 보험회사나 공제 등이 개별 연구자에게 이런 정보를 제공하는 것은 개인정보보호법에 위배된다.

다만 국민건강보험법 제96조(자료의 제공)에 따라 보건의료정책에 참고하기 위해서 국민건강보험공단 혹은 건강보험심사평가원은 관련기관에 자료를 요청할 수 있다.

신 교수는 “민영의료보험으로 인한 도덕적 해이, 보험사기, 의료공급자의 유인수요 등에 대한 실증연구를 위해서는 양 기관의 지원이 필요하다”며 “즉 개별 연구자가 연구목적을 명시하고 필요한 자료를 양 기관에 요청하면 적정성을 심사해 관련 자료를 수집하고 분석한 결과를 제공할 수 있도록 제도개선이 이뤄져야 한다”고 제언했다.