[마취통증의학과] 1차 진료에서의 요통의 치료

김 찬 아주대학교병원  마취·통증의학과 신경통증클리닉       Chan Kim, M.D. & Ph.D. Dept. of Anesthesia & Pain clinic, Ajou University Hospital, Ajou University College of Medicine

요통의 증상과 치료   요통은 두통 다음으로 선진국에서 가장 흔하게 나타나는 통증이며, 직장일을 쉬게 됨으로써 가장 심하게 사회에 지장을 주는 통증질환이다. 우리나라의 통계는 정확하지 않으나 미국의 통계로는 18세에서 55세 사이의 활동성 나이에서 10∼15%가 연중 직장에 결근을 하며, 요통을 예방한다는 다양한 일차 예방법이 난무하지만 그리 효과가 있지는 않다. 그렇기 때문에 흔하게 사회경제적 활동을 제한하는 요통환자를 정확히 진단하고 치료에 대한 바른 견해를 갖는 일은 중요하다.   요통은 대부분의 환자에서 반복되는 증상이며, 약 25%의 환자는 1년안에, 75% 환자는 평생을 두고 반복적으로 요통을 호소한다. 65%의 환자가 6주안에 회복되며, 85%의 환자는 12주안에 거의 회복되는 것으로 많은 나라에서 통계적으로 보고되고 있다. 그러나 소수의 환자들은 장기간동안 직장에 복귀하지 못한 채 요통을 호소하는 경우도 있다. 요통을 일으키는 원인을 정확하게 규명하는 것은 쉽지 않으며, 이렇듯 장기간의 통증을 호소하는 환자들 중에는 보상문제가 관련되어 있는 경우가 많고, 이러한 환자에서의 모든 치료에 대한 결과는 좋지 않다.   요통환자의 5% 정도에서는 이학적 검사에서 신경학적 이상을 보이며, 약 2%의 환자에서는 신경근 압박이 심하여 수술적 치료가 필요함이 강력히 시사된다. 사실상 많은 후진국에서 요통은 나이를 먹으면서 정상적으로 겪는 일로 생각하며, 서구사회 보다는 질환으로서의 개념이 훨씬 적다고 보여진다. 즉 요통은 직업적 보상과 보험문제와 연관됨으로써 더욱 심각하게 받아들여지고 있다.   아직도 환자나 일부 의사들 조차도 요통이 있으면 쉬어야 한다고 생각하는 사람들이 많다. 안정이라는 것이 회복을 가져오며 더 이상의 손상을 막는다는 개념이다(“rest to allow recuperation and avoid damage”). 그러나 대부분의 경우에 있어서는 쉰다는 것(“rest” theory by Hugh Owen Thomas)은 다른 어떤 치료법보다도 요통환자에게는 악영향을 끼치는 것이다. 물론 염증성질환(결핵성 혹은 다른 염증성 척추질환)을 제외하고 쉰다는 것은 일반적으로 비염증성이며 골절이 동반되지 않은 척추성 통증환자에서는 불합리한 치료법으로 여겨진다. 왜냐하면 쉰다는 것은 보상능력이 있는 근육을 약화시키고,  환자의 적당한 활동력을 감소시키게 되기 때문이다.   따라서 근골격계 질환의 치료에 있어서는 조기운동 및 활동력의 회복이 매우 중요한 치료법이다. 환자나 의사 모두는 의학적으로 마치 염증의 치료에 있어 염증을 일으킨 균에 대한 항생제 처방에 의해 염증이 치유되듯이 확실한 치료법을 원한다.   그러나 요통의 치료는 마라톤을 위한 연습과도 같다고 이해해야 한다. 즉 더 열심히 훈련하고, 나이가 젊을수록 결과가 좋다는 것이다. 요통으로 인한 활동성 축소의 치료에 대한 이해를 가지는 것이 요통환자를 대하는데 기본이 되어야 할 것이다. 즉 무릎통증으로 수술이 필요할 정도라 하더라도 보상적 근육인 대퇴사두군의 conditioning에 의해 환자의 무릎통증이 소실되고 필요한 활동에 복귀할 수 있다.   따라서 요통환자를 대하는데 있어 요통의 원인을 어느 한가지에서 찾는 것 보다는 여러가지 요소를 고려해야 하고, 근육의 보상적 conditioning에 대한 개념을 가져야한다. 본고에서는 요통 중 급성 및 만성요통, 척추수술후 통증 등에 대하여 간단히 살펴보기로 한다.     요통의 감별진단   요통의 해부학적 발생원으로는 골성, 추간판성, 신경근성, 추간관절성, 근, 근막성, 자율신경성, 심인성, 꾀병 등으로 나눠 볼 수 있다.   사람의 몸 중에서 가장 먼저 눈에 보이는 노화가 오는 곳이 제 4∼5요추간, 제5요추∼제1천추간의 디스크이다. 이러한 부위는 만 12세가 넘으면서 혈액공급이 일어나지 않는 부분이기 때문이다. 연구자에 따르면 28세까지의 사람들 중 75%에서 요척추부의 퇴행성 변화가 일어나고 42세가 되면 100% 변화가 온다고 주장한다. 또한 35세의 무증상인 사람의 40%에서 방사선학적 이상이 발견되며, MRI에서 10대는 15%, 30세까지는 30%의 비정상 소견을 보인다는 점 등을 감안하면 요통환자를 진단하는데 있어 사진에만 의존한 판단을 내려서는 안된다.   하지만 요통을 호소하는 환자 중에서 1차 진료시 반드시 진단하고 넘어가야 하는 몇 가지 경우가 있다(Table 1) .   척수손상(교통사고나 추락사고 등 중증 손상이나 골다공증 등에 의한 경증 손상), 척추의 염증, 암의 전이, 마미증후군 등이다. 척추 압박골절에 의한 통증은 전형적으로 움직임에 의한 통증의 악화가 동반된다. 즉 누워있을 때는 통증이 없으나 누워서 몸을 뒤척이며 움직일 때, 누웠다 일어날 때, 앉았다 일어날 때 등에서 통증이 악화되는 전형적인 증상을 나타낸다.   이러한 경우 골다공증에 의한 척추 압박골절을 의심하지만 경우에 따라서는 암성통증(암의 척추전이, multiple myeloma) 등도 의심해 보아야 한다. 염증성 척추질환은 누워있는 자세에서도 통증이 오며, 전신증상으로 감기 증상이나 열의 동반이 없는지를 확인해야 하고, 체중의 감소여부를 확인해야 한다. 그리고 최근에 비뇨기계 염증질환이 없었는지 확인하고 장기 스테로이드 제제의 복용이나 다른 면역억제제의 복용 등이 없는지 확인한다. 염증성질환이 의심되는 경우를 위해서 혈액검사는 중요한 단서를 제공한다.   ESR, CRP, ASO와 백혈구수의 증가 등을 확인하는 것이 중요한 검사중의 하나이다. 또한 이학적 검사에서 신경학적 이상을 반드시 확인하는데, 항문주위의 피부감각 저하와 하지근력(특히 발목의 굴곡, 신전, 내번, 외번) 약화가 없는지 확인하고 소·대변 보는 것에 문제가 없는지 확인하여 마미신경총의 압박여부를 확인한다.    이러한 경우 척추 압박골절에서는 척추체 성형술, 척추체 복원술이 치료효과가 탁월하며, 염증성 척추질환에서는 정맥이나 경구를 통한 항생제나 항결핵제 치료와 외과적 수술이 필요한 경우가 많으며, 마미증후군에서도 외과적 수술이 필요하다. 이러한 경우를 제외하고는 환자의 대부분은 대증적인 치료를 받게 된다.   일반적인 요통환자의 진찰 1. 문진 1) 주소 증상은 어느 부위에 있는지, 요통, 하지통, 방사통, 연관통, 저림, 근력저하, 간헐파행, (신경인성파행 및 혈관인성파행의 구별이 중요하다. 혈관인성 파행인 경우는 걷다가 하지쪽의 통증이 발생하였을 때 잠시 걷는 것을 중지하고 서 있는 것만으로도 증상의 완화를 가져오나, 신경인성파행의 경우는 쪼그리고 앉거나, 허리를 구부리는 자세에서만 통증의 완화를 가져온다.), 배뇨, 배변장애 등   2) 발증 요인과 경과 통증 등의 증상이 어떻게 발생하고, 어떠한 시간적 경과를 거치는지, 즉 무거운 물건을 들었는지, 급성통인지 만성통인지, 발열이 동반되는지 등의 발증요인을 찾는다.   3) 증상의 특징 1일 중 어느 시간대 (보통 류마치스질환 등 비감염성 염증성 척추질환일때는 기상시 요부의 경직 및 통증이 흔하다. 이러한 질환은 국소적인 치료 뿐 아니라 전신적 약물투여가 중요한 치료법이 될 수 있다.), 어떤 체위나 부하로 증상이 경감 또는 악화되는지, 안정시 통증인지 동작 중 통증인지, 야간통인지, 전굴시 혹은 후굴시 통증인지 확인한다.   4) 기왕력 예를 들면 고혈압(대동맥류 등의 가능성), 악성종양 등의 기왕력이 있는지 확인한다.   2. 진찰 환자가 진찰실에 들어오는 걸음걸이부터 관찰한다. 1) 보행과 자세 파행의 정도를 보고, 척추의 측만 등을 관찰한다.   2) 요추의 가동성 선채로 전, 후, 측굴을 시킨다. 후굴시 통증의 증가는 추간관절의 이상을 의심하고, 환측후굴에서 하지로의 방산통이 있으면 신경근 병변을 의심한다. 요추가동력이 현저히 제한될때는 염증성질환이나 종양 등도 고려한다.   3) 의자에 앉았을 때의 검사 상지의 반사와 Hoffmann 테스트를 해서 경수의 관여 여부를 감별한다.   4) 문진 후 진찰대에서 반사를 측정한다.   5) 지각 및 근력 테스트를 한다.   6) 족배동맥의 촉진 - 요통환자 보다는 하지통 환자에서 쥐가 나는 듯 한 증상을 호소하는 사람에서 혈행성파행 여부 감별을 위하여 꼭 시행해야 하는 검사이다.   7) Patric's test를 하여 고관절에서 오는 통증을 우선적으로 감별한다.   8) 압통 극돌기, 극간인대, 방척추부, 천골, 천장관절, 상둔신경, 좌골신경 등의 압통을 조사하여 국소적 염증소견이나 포착성 신경병증 등에 대한 정보를 얻을 수 있다.   3. 해부학적 영상술 1) 단순 X선 사진 골절, dislocation 등을 보는데 유용하다. 2) CT 뼈에서 일어나는 병변을 찾는데 유용하다. 3) MRI 척추관내, 추간판, 척추내 평가에 우수하다. 4) 골 스켄 전이성 골 종양이 의심될 때 5) 복부 초음파 복부장기에서 오는 요통의 감별에 필요하다. 간혹 후복부장기(신장, 췌장)의 악성 종양이 요통을 주소로 발견되는 경우가 종종 있다.   4. 요통환자에서 시행해야 하는 혈액검사 CBC, ESR, CRP, ASO, RF, HLA B27 등이 감염성 척추질환의 감별에 필요하다. 이러한 진찰 및 검사 단계를 모두 필요로 하는 환자도 있고, 이중 일부의 검사 만으로도 충분한 환자도 있으므로 환자의 임상증상 및 이학적 검사는 환자마다 조금 다르게 행해질 수 있다.   1차 진료기관에서 흔히 경험하게 되는 근골격계에서 오는 요통의 원인 급성인 경우는 외상(요부 염좌포함), 추간판탈출증, 섬유륜 단열, 추간관절증, 병적골절, 척추관협착증, 척추전방전위증, 척추분리증, 급성척추염 등이며, 만성적 요통의 원인으로는 급성요통의 원인의 연속인 경우와 척추수술 후 통증, 천장관절질환, 강직성 척추염, 심인성 요통 등이 추가될 수 있다.   이러한 원인이 복합적으로 존재하는 경우 등에 대하여 환자의 진찰과 검사를 통한 최대한의 정보를 얻음으로써 가장 근접한 진단을 할 수 있다. 앞서 언급한 3가지 종류의 질환(Table 1)에 대하여는 조기에 전문의사에게 환자를 보내는 것이 바람직하다.    급성 및 만성요통에 대한 수술적, 비수술적 치료 모두 환자의 허리를 다시 증상이 일어나지 않았던 젊은 시절로 돌려주지는 못한다. 따라서 치료의 목적은 통증을 소실시키고 근육의 보호능력을 충분히 키워 앞으로 발생할 요통의 빈도와 심도를 줄이는데 목적이 있다. 일반적으로 신경통증 클리닉에서 행하는 많은 종류의 신경차단술은 통증 악순환의 고리를 끊어주는데 효과적이며, 환자의 증상과 병변의 확인 후에 여러종류의 신경차단술을 혼합사용하게 되는 경우가 많다(Fig. 1).     신경차단요법의 장점은 병변부위 신경에 대한 항염증 작용, 부종개선, 과흥분성신경의 안정화 등에 의하므로, 기존의 소염진통제와 같은 약물복용 및 물리치료에서는 기대할 수 없는 직접적이고 강력한 진통효과를 가져오면, 빠른 진통효과로 인한 운동의 권장과 일상의 복귀가 조기에 이루어짐으로써 환자 자신의 자연치유력을 증강시킬 수 있는 장점이 있다. 외래를 찾아오는 거의 대부분의 요통환자에게 신경차단요법을 시행할 수 있으나 척추염, 마미증후군, 혈관성질환(AVM), 혈액질환, 항응고요법을 받고 있는 환자에서는 피해야 한다.   만성요통 환자에게는 병원에서의 치료와 더불어 조기 운동요법 및 일상생활의 개선을 교육시키고(Fig. 2)   증상이 호전되어도 주기적으로 환자를 외래 방문하게 하여 관리해 줌으로써 더 이상의 사회경제적 손실을 막고, 환자로 하여금 증상이 있을 때마다 의사를 찾아 떠돌게 하는 방황을 근절시킬 수 있다.    [출처 : DiaTreat Vol.2, No.3]