[호흡기내과] 만성폐쇄성 폐질환의 치료적 접근

유 광 하 건국의대 건국대병원 호흡기 내과 Kwang-Ha Yoo, M.D.&Ph.D. Division of Respiratory, Dept. of Internal Medicine, Konkuk University Hospital, Konkuk university College of Medicine.

정 의   만성폐쇄성 폐질환(COPD)은 기도를 지나는 기류의 제한 혹은 폐쇄를 특징으로 하는 일련의 폐질환으로, 이러한 기도 폐쇄는 폐 자체 탄성력의 감소와 말초나 큰 기관지(small and large airways) 폐쇄가 그 원인이다.   COPD의 정의는 학회마다 조금씩 차이가 있어 1995년 ATS(American Thoracic Society)에서는 “만성기관지염 혹은 폐기종으로 인해 기류폐쇄가 발생되는 상태로 기류폐쇄는 점진적이지만 기도 과민성이나 부분 과민성이 동반될 수 있다.” 라고 정의하였고 ERS(European Respiratory Society)에서는 “폐의 호기 기류감소와 함께 배출력 감소가 수개월간 변동 없이 지속되는 질환으로 기류폐쇄는 완만하나 점진적이고 비가역적이다.” 라고 정의하였다.   2001년 미국 국립 심장, 폐 및 혈액 연구소와 세계 보건기구 주관으로 많은 석학들이 모여 COPD에 대한 경각심을 증가시키고 이 질환으로 고통 받고, 합병증으로 조기 사망하는 수많은 사람을 돕기 위한 목적으로 만성폐쇄성 폐질환의 세계적 발의(GOLD)를 하여 병인, 진단, 치료 및 재활에 대한 가이드라인을 제시 하였으며 2003년에 다시 개정된 GOLD 가이드라인이 발표되었다. GOLD에서는 “COPD는 기류제한이 완전히 가역적이지 않은 것을 특징으로 하는 질병 상태로 기류 제한은 일반적으로 점차 진행되며 유해한 입자나 가스에 대한 폐의 비정상적인 염증 반응을 수반 한다”라고 정의하였다.   COPD는 뚜렷한 원인 규명이 어렵고 증상도 확실하게 구분되어 있기 보다는 서로 얽혀 있으므로 어떠한 의학적 측면에서 보느냐에 따라 서로 다른 병명으로 부르게 되었다고도 볼 수 있다.     1. 만성기관지염(Chronic bronchitis) 만성기관지염이란 특별한 원인질환 없이 기침을 유발할 수 있을 정도의 과도한 객담 배출이 적어도 일년에 3개월 이상, 최소한 2년 이상 지속될 때를 말하며, 이것은 임상적인 소견으로 임상양상에 따라 몇 가지로 세분화될 수 있다.     2. 폐기종(Pulmonary emphysema) 폐기종은 종말세기관지(terminal bron-chiole)이하 폐포 중격(alveolar septae)의 파괴로 인해 air space가 확장되는 것이다. 병리적으로는 폐소포(acinar)의 호흡세기관지(respiratory bronchiole)와 폐포관(alveolar duct)를 포함하는 소포중심형(centriacinar)과 폐소포 전체를 포함하는 범폐세포형(panacinar)으로 나눌 수 있다. 흡연에 의한 폐기종인 경우 소포중심형인 경우가 많다.      안정되어 있는 COPD의 치료   COPD의 일반적인 치료목표는 기류 제한을 감소시켜 증상을 호전시키고, 2차적인 내과적 합병증을 예방 치료하며 호흡기 증상을 개선시켜 궁극적으로 일상생활의 활동범위를 늘리고 최소한의 근무여건을 높이면서 질환의 진행을 막아주는데 있다(Table 1). 기류 제한이 나타나기 전에 기침, 객담, 호흡곤란의 증상이 있거나 혹은 위험 인자에 노출된 병력이 있는 환자를 조기에 발견하여 더 이상의 진행을 막는 것 또한 중요한 치료법이다.          1. 위험 인자의 제거(금연)  COPD환자의 80%이상에서 흡연을 하고 있으며 흡연은 외부 위험 요소 중 가장 중요한 원인 인자이다. 금연은 폐기능의 연간 하락율을 감소시키고, 금연 초기에는 폐기능이 향상되며, 장기 생존율이 상승되고, 경제적이므로 COPD환자의 예방 및 치료에 중요한 치료 방법이다. 정상인의 경우 1초간 노력성 호기량(FEV1)은 25세를 정점으로 매년 약 25ml씩 감소하게 되는데 흡연자의 경우 대략 50ml씩 감소하고 심한 경우 100ml씩 감소하여 기도폐쇄가 악화된다.    금연으로 인해 폐기능이 완전 정상으로 회복되는 것은 아니나 연간 하락률이 정상인과 같은 정도로 회복된다. 매년 수많은 사람이 금연을 시작하지만 6%만이 장기 금연에 성공하며 니코친 패치, 니코친 껌, bupropion등 금연 보조 요법을 병행하는 경우 금연 성공률이 22.5%로 증가된다. <Fig. 1>은 흡연자가 금연하였을 때 나타나는 폐기능 감소의 기울기를 표시한 것으로 폐기능이 정상으로 회복되지 않으나 감소 정도가 정상인과 같은 수준으로 회복된다.         2. 약물 치료 안정되어있는 COPD 환자의 치료는 환자를 중증도에 따라 분류한 후 그 심한 정도에 따라 약물을 증가 시키며 치료하는 것이다. 따라서 환자의 중증도를 먼저 판정하는 것이 중요하며 FEV1의 감소정도에 따라 중증도를 구분하여야한다.  <Table 2>는 2001년 GOLD 가이드라인의 중증도 분류 및 치료법과 2003년 개정된 가이드라인의 차이를 보여주며 중증도 분류에 따른 치료 지침을 나타낸 것이다. 천식의 경우와는 다르게 COPD는 점차 진행되는 질환으로 약물을 감소시키는 경우는 드물다.   1) 기관지 확장제 현재 사용되고 있는 약물 중 COPD의 특징인 폐기능 저하를 감소시킬 수 있는 약물은 없다. 그러나 약물 요법으로 증상을 조절하고 급성악화의 회수와 심한 정도를 감소시키고, 건강 상태와 운동 능력을 향상시킬 수 있다. 기관지 확장제는 COPD환자의 증상을 조절하는 가장 중요한 약물이다. 기관지 확장제는 기도의 평활근에 작용하여 기도를 넓힘으로 호기를 증가시켜 폐에 남아있는 공기의 양이 줄게 되어 다음번 흡기가 원활히 일어날 수 있게 된다. 결국 동적 과팽창(dynamic hyperinflation)이 감소되어 휴식과 활동시의 운동 능력이 향상된다. 흡입제의 경우 부작용이 적고, 약물 중단 시 부작용 증상이 빨리 없어지며 효과가 빨라 장기 치료 시에는 경구용 보다 흡입제 사용이 권장된다. 그러나 COPD 환자는 평균 연령이 높아 흡입제를 사용하는 경우에도 부작용 발생 위험이 있어 항상 주의를 기울여야 하며, 흡입제를 올바로 사용하지 못하는 경우가 많으므로 지속적인 교육이 필요하다. 정량식 분무기(MDI)보다는 분말용 흡입제(DPI)가 사용이 더 편리하고 약물 전달률이 높다. <Table 3>는 국내에서 시판되고 있는 흡입용 기관지 확장제의 종류이다.     기관지 확장제의 종류에는 베타2항진제, 아미노필린, 항 콜린제 등이 있으며, 어느 약제를 사용하던지 크게 차이는 없어  환자 개개인의 약물 순응도와 부작용을 고려하여 약물을 선택하면 된다. 속효성 기관지 확장제 보다는 지속성 기관지 확장제를 규칙적으로 사용하는 것이 더 효과적이고 편리하나 약값이 고가인 경향이 있다.    베타2항진제의 부작용으로는 빈맥과 손떨림이 가장 흔하며 고령 환자나 여성 환자에서 더 흔하게 발생된다. 그러나 약물을 지속적으로 복용하면 부작용이 점점 없어지므로 세밀한 손 작업이 필요한 직업인이 아니면 안심 시키면서 계속 약물을 투여할 수 있다. 항콜린제는 기관지 평활근의 M3 수용체에 대한 아세틸콜린의 작용을 방해함으로서 기관지 확장 효과가 나타난다. 흡입용 속효성 항콜린제는 속효성 베타2 항진제 보다는 작용시간이 길어 8시간 정도 약효가 지속되며, 지속성 항콜린제의 경우 24시간 정도 효과가 유지된다. 가장 흔한 부작용은 입마름 증상이며 전립선에 대한 부작용 보고가 있으나 인과 관계는 아직 확실하지 않다. 쓴 맛과 금속 맛을 느껴 입맛이 감소되는 경우도 있으나 심혈관계에 대한 부작용이 적어 심장질환이 동반되어 있는 환자의 경우 베타2항진제보다 안전하게 사용할 수 있다.   아미노필린의 경우 기관지 확장 효과가 상대적으로 적은 반면에 횡격막 수축력 증가, 이뇨 작용, 심근 수축력 증가 등 이로운 부수적 효과가 많이 있다. 그러나 치료 약물 농도 범위가 좁고, 다른 약물이나 신체 상태에 따라 약물 대사가 영향을 받으므로 사용에 주의를 요한다. 두통, 오심, 수면 장애등이 흔히 발생하는 부작용이며 약물 농도가 높은 경우 부정맥, 경기 등이 발생할 수도 있다. 작용 기전이 다른 기관지 확장제를 병용 투여하면 기관지 확장 효과가 더 오래 지속되면서 부작용은 더 적어진다. 속효성 베타2항진제와 항콜린제를 병용 투여하는 경우 FEV1의 증가가 각각의 약물을 단독으로 사용했을 때 보다 더 오래가며 부작용도 적으므로 중증 환자의 경우 같이 사용할 수 있다.   2) 항생제 COPD에서 항생제의 선택은 매우 어려우며 얼마간 투여해야 하는지를 결정하기란 쉽지 않다. 증상이 심해질 때는 객담도말 및 배양검사를 통하여 균주의 성상을 판단하는 것이 중요하다. 급성 악화를 예방 할 목적으로 평상시에 항생제를 투여하는 것은 그 효과가 확인되어 있지 않다.  COPD에서 감염은 급성호흡부전으로 진행되어 생명을 위태롭게 까지 할 수 있으므로 평소보다 객담이 푸르거나 화농성일때, 점도(viscosity)가 진하게(thick)될 때, 객담의 양이 많아질 때 등은 감염을 시사하는 증거가 되므로 항생제 치료를 시작해야 한다. 이때의 흔한 병원균으로는 streptococcus pneumoniae나 Hemophillus influenzae 등이며 ampicillin이나 tetracyclin 등을 7~10일 정도 투여한다.   3) 부신피질호르몬제 COPD환자에서 장기적으로 스테로이드를 사용할 수 있는 경우는, 스테로이드 사용으로 FEV1이 지속적이고 의미있게 증가하는 경우와 급성악화가 반복되는 경우이다. 흡입용 스테로이드를 6주에서 3개월간 사용 후에 폐기능 검사를 시행하여 FEV1이 흡입용 스테로이드 사용전과 비교하여 200ml이상 증가하면서 12%이상 증가한 경우 장기적인 흡입용 스테로이드 사용이 권장된다. 경구용 스테로이드를 단기간 사용해서 환자가 호전되는 지를 평가하는 방법은 흡입용 스테로이드의 지속적인 효과를 미리 반영하지 않으므로 최근에는 사용하지 않고 있는 방법이다.    흡입용 스테로이드의 규칙적인 사용은 기관지 확장제와 마찬 가지로 COPD환자의 FEV1감소에 영향을 주지는 않으나 FEV1이 예측치의 50%이하인 경우와 1년에 3회 이상 급성 악화가 반복되는 경우 흡입용 스테로이드를 규칙적으로 사용하게 되면 급성 악화의 빈도가 감소하고 건강 상태가 호전된다. 스테로이드와 베타2항진제가 같이 들어있는 복합제의 경우 각각의 약제를 단일 사용하는 것보다 더 효과적이다. 국내에서 시판되고 있는 두 종류의 복합제 모두 COPD환자에서 치료 적응증을 획득하였다.  경구용 스테로이드의 장기간 사용은 효과 보다는 부작용이 훨씬 많아 사용 하지 않는 것이 바람직하다.   3. 산소 요법 Continuous oxygen therapy(COT)는 평균 폐동맥압과  폐혈관저항을 감소시켜 임상증상의 호전을 기대할 수 있다. 조직 저산소증이 예방되고 2차성 적혈구 증가증이 개선되며 폐성심 감소 및 활동성이 증가되어 장기 생존력이 증가된다.     재택 산소 치료가 필요한 경우는 동맥혈 가스 검사와 폐성심 유무, 폐 고혈압 유무 등을 종합해서 판정해야 되므로 1차 진료기관에서는 검사 기구의 부족으로 인해 정확한 진단을 내리기 어려우나 이런 환자의 경우 한 두 번 정도는 급성 악화로 병원에 입원한 병력이 있으므로 관심을 기울이면 재택 산소요법이 필요한 경우를 의외로 쉽게 알아낼 수도 있다. 국내 의료기 상사에서 산소발생기를 판매·대여하며 활동이 가능한 환자를 위한 이동식 산소용기도 있어 환자에 따라 적절하게 처방하여 사용할 수 있다. 특히 산소 요법은 금연과 더불어 생존기간이 향상되는 유일한 치료법이므로 의료진은 상당한 관심을 가지고 환자를 평가하는 것이 필요하다. <Fig. 2>는 대조군과 비교하여 하루에 15시간 이상 산소 요법을 사용하는 경우 생존률이 증가하는 것을 보여준다.      4. 재활 치료 호흡 재활 치료에 사용되는 운동으로는 걷기운동, 답차(treadmill) 혹은 자전거 운동, 근력 강화 운동과 상지 운동이 있으나 대부분 장비와 인력이 필요하다. 1차 진료기관에서 사용할 수 있는 효과적인 방법은 복도에서 하는 걷기 운동으로 호흡곤란이 발생될 때 까지 계속 걷도록 유도한 후 힘이 들면 휴식을 시키고 다시 걷도록 유도하는 과정을 반복하여 총 20분간 시행하는 것이다. 최소 2개월은 운동을 지속하여야 효과가 나타나며 장기간 운동할수록 효과적이다. 호흡재활 치료로 폐기능이나 가스교환 기능이 향상되지는 않으나 운동 능력 증가로 삶의 질이 높아져 정서적으로 안정되고 사회적 능력이 향상된다.     급성 악화 시의 치료   COPD 환자는 일년에 평균 2.4~3회의 급성 악화를 경험하는데 급성 악화로 병원에 입원하는 경우 원내 사망률이 10% 에 이르며 퇴원 후 1년 내 사망률이 40%, 나이가 65세 이상인 경우는  59%에 다다른다. 급성 악화를 의심할 수 있는 증상으로는 호흡 보조근의 사용, 기이호흡운동(paradoxical movement), 청색증, 말초 부종, 혈압 맥박의 불안정, 의식저하 등이다. 급성 악화가 의심되는 경우 <Table 6>과 같은 차례로 치료하며 환자에게도 급성 악화시의 행동 요령을 교육하여야 한다.     흉부 단순 방사선 촬영을 하는 것이 좋으며 이 경우 다른 흉부 방사선 소견이 보여 치료 약제를 변경해야 되는 경우가 약 20% 정도 되는 것으로 알려져 있다. 병원에서 산소 공급이 가능한 경우 비강을 통해 산소를 공급 해주고 산소 포화도가 90~92%정도 유지되도록 산소 농도를 조정한다. 급성 악화의 약물 치료 경우 기관지 확장제의 용량과 사용 횟수를 늘려야 하며 기존에 항 콜린제 약물을 사용하지 않고 있는 경우 항 콜린제를 같이 사용하는 것이 도움이 된다.    경구 스테로이드를 사용하면 회복 시간이 짧아지고 폐기능이 빨리 호전되는데 특히 환자의 기저 FEV1이 예측치의 50%이하인 경우에 기관지 확장제와 함께 사용하면 도움이 되고 하루에 1회 프레드니솔론 40mg을 10일 정도 처방하도록 권장하고 있다.  감염에 의한 COPD의 급성 악화가 매우 많으므로 호흡곤란의 악화, 객담의 증가, 객담의 색조 변화, 객담이 진해지는 경우 등은 감염을 의심할 수 있는 소견이므로 항생제를 사용하는 것이 좋다.    [출처 : DiaTreat Vol.4, No.2]