[소아과] 학동기 만성 기침의 진단 및 치료

김 정 희 인하대 의대 소아과 Jeong-Hee Kim, M.D. & Ph.D. Dept. of Pediatrics, Inha Hospital, Inha University College of Medicine

기침은 유해한 물질들로부터 기관지를 보호하기 위한 중요한 인체 방어기전의 하나임에도 불구하고 소아과 외래를 찾게 되는 가장 흔한 증상 중의 하나이다. 대개의 급성 기침은 상기도 감염 등이 원인이며 따라서 대부분 2주 이내 자연 소실된다. 그러나 기침이 지속될 때에는 원인질환을 찾는 것이 중요하다. 약간의 견해차이가 있지만 일반적으로 기침이 3주 이상 지속될 때 “만성 기침”이란 용어를 사용하며 기침의 성상, 기침의 심각성, 발현 시기, 기침하는 시간, 기침이외의 다른 증상의 동반 유무, 이전의 약제에 대한 반응 등을 고려하여 필요한 검사를 시행하는 것이 바람직하다.   학동기 소아의 만성기침의 흔한 원인은 천식, 비부비동염, 위식도 역류 등이다. 그 외에도 반복되는 바이러스 감염, 선천성 기형, 이물 흡인, 심리적인 원인에 의한 기침, 폐결핵 등을 고려해 볼 수 있겠다.   만성 기침의 흔한 원인인 천식, 비부비동염, 위식도 역류는 두가지 이상의 질환이 동시에 원인으로 작용하는 경우가 흔하며 서로 상호작용을 하지만 인과관계는 밝히기 어려운 경우가 대부분이기 때문에 정확한 진단 후 동시에 치료하는 전략이 중요하다.     천식, 알레르기성 비염, 부비동염간의 상호관계   상기도 질환인 부비동염이나 알레르기성 비염 등이 천식과 같은 하기도 질환을 유발시키거나 악화시킬 수 있다는 사실은 이미 잘 알고 있다. 최근에는 이들이 서로 영향을 미치는 다른 질환이 아니라 동일한 만성 염증성 증후군으로 상·하기도의 특성으로 인해 발현이나 임상 증상에서 차이를 보인다는 견해가 설득력이 있으며 이를 설명하기 위한 용어들로 “united airway disease”, “one airway, one disease”, “allergic shinobronchitis”, “chronic allergic airway syndrome” 등이 있다.   상기도 질환과 하기도 질환의 관계를 밝히고자 시행된 여러 연구 중 중요한 결과들만 추려서 소개하면 알레르겐으로 비유발(nasal provocation)을 시켰을 때 기도의 과민반응(BHR)이 증가하였으며 천식 환자에서 찬공기로 구강 과호흡을 시키면 FEV1이 감소할 뿐 아니라 비저항도 증가하였다.   또한 천식이 없는 잡초 민감성 알레르기성 비염환자와 건강한 대조군을 대상으로 잡초 화분 추출물로 소엽성 기관지 유발(segmental bronchial provocation)을 시행하였을 때 알레르기성 비염 환자에서는 대조군과 달리 비 증상과 기관지 증상이 모두 나타났으며  폐 기능과 비 기능이 모두 감소하였다. 게다가 알레르기성 비염 환자에서는 혈액과 기관지 점막에서 호산구 수가 유의하게 증가하였다.   그밖에도 비염의 증상이 없는 천식 환자에서 알레르기성 비염과 동반된 천식 환자와 동일하게 비 점막에 염증 세포, 즉 활성화된 호산구(EG2＋ positive eosinophils)가 건강한 대조군에 비해 유의하게 증가되어 있었다. 또한 만성 비부비동염이 동반된 알레르기성 천식 환아와 비알레르기성 천식 환아 모두에서 알레르기성 비염과 동일한 전형적인 Th2 사이토카인 패턴을 보여 주었으며 이러한 모든 연구를 종합해 보면 상기도와 하기도는 모두 동일한 병리기전이 작용함을 시사한다.     알레르기 비염과 부비동염은 아주 밀접한 관계가 있다. 알레르기 비염과 부비동염은 많게는 80%에서 한 환자에서 동반되며 만성 비부비동염의 60%이상에서 알레르기가 중요한 원인이 된다.   알레르기 반응은 비점막을 충혈시키고 이는 ostiomeatal complex(OMC)를 폐쇄시켜 부비동내 점액이 배출되지 못한 채 축적되게 한다. 또한 점막섬모청소능력(mucociliary clearance)을 저해시키고 여러 가지 사이토카인과 케모카인들을 생성하며 유착분자들을 상향조절(up-regulation)함으로써 부비동의 점막에서 염증반응을 생성하고 유지시키는 역할을 한다.      천식과 위식도 역류 및 만성 비부비동염과 위식도역류의 상호관계   위식도역류가 오심이나 구토, 사래, 연하곤란, 반추 등의 소화기 증상을 보이지 않고 호흡기증상으로만 표현되는 경우가 있는데 이를 ‘silent GER’이라 한다. 현재까지 알려진 바에 의하면 GER과 연관된 증상이나 질환으로는 무호흡, 쉰 목소리, 천음(stridor), 반복성 크룹, 후두경련, 만성 기침, 만성 부비동염, 반복성 중이염 등의 상기도 증상과 천식, 반복성 기관지염이나 폐렴, 기관지폐이형성증 등의 하기도 증상이 있다.   천식과 GER의 연관성은 이미 잘 아는 바이다. 그러나 두 질환의 인과관계는 밝혀져 있지 않다. 만성 호흡기 질환이 있는 소아에서 silent GER의 빈도는 대략 45~75% 정도로 보고되고 있다. 천식환자에서의 GER의 유병율 또한 대상 환자군에 따라 34~89% 정도이지만 증상이 잘 조절되지 않는 천식 환아에서는 약 75%에서 병적인 GER이 동반되었다.   산이 식도로 역류되는 위식도 역류에서는 천식이 유발되거나 악화될 수 있으며 이를 설명하는 기전으로 미세흡인, 미주신경반사, 기도반응 증가 등을 들 수 있다. 천식 또한 GER을 조장하거나 악화시킬 수 있는 데, 천식으로 인한 기침이나 천명은 호기를 힘들게 하여 복압을 증가시켜 기계적인 요인에 의해서 역류를 조장할 수 있으며 호기말의 갑작스런 폐의 확장 또한 하부 식도 괄약근의 압력을 저하시켜 역류를 일으킨다. 이 외에도 천식의 치료약제 중 테오필린은 하부 식도 괄약근의 압력을 저하시키며 위산을 증가시키기도 한다.        만성 기침의 진단   만성 기침 환아의 평가에서 가장 흔한 원인인 천식, 비부비동염, 위식도 역류를 우선적으로 감별하는 것이 무엇보다 중요하다. 알레르기성 비염, 비부비동염과 천식이 동일한 염증 소견을 보이는 기도내 한 질환이라는 개념을 염두에 두고 알레르기성 비염 및 비부비동염 환자에서는 천식의 존재 유무를 그리고 역으로 천식환자에서는 알레르기성 비염 및 비부비동염의 동반 유무를 반드시 확인할 필요가 있다.    기침이 언제 시작되었는지, 기침의 양상은 어떠한지, 심한 정도는 어떤지, 하루 중 언제 기침을 하고 어느 때에 가장 심하게 하는지, 가래가 있는지, 코막힘 증상이 있는지, 코가 뒤로 넘어가는 증상이 있는지, 기관지 확장제를 투여받았을 때 증상의 호전이 있었는지 등의  자세한 병력청취가 필요하다. 모든 천식환자에서 코의 증상 및 위식도 역류의 증상을 자세히 물어야 한다.    과거력에서도 부비동염을 앓은 적이 있는지, 폐렴을 앓은 적이 있는지, 알레르기 질환의 병력이 있는지 등에 대한 자세한 조사도 필요하다.   또한 가족력 중 알레르기 질환의 유무, 만성 비부비동염의 유무, 기타 질환에 대해서 확인해야 한다.    만성 기침 환아들은 우선 흉부 및 부비동 방사선 검사를 시행한다. 흉부 사진상 이상이 나오는 경우는 드물지만 결핵이나 기도 이물, 기관지 확장증 등의 다른 질환을 감별하는데 필요하다. 부비동 방사선 검사는 부비동염을 진단하는데 가장 쉽게 시행할 수 있지만 위양성 및 위음성의 빈도가 높고 ethmoid sinus와 OMC를 관찰 할 수 없는 제한점이 있으므로 부비동염이 강력히 의심되지만 사진은 음성인 경우에는 비내시경이나 coronal CT 검사가 필요하다. 또한 하비갑개를 문질러 시행한 세포검사상 고배율에서 5개이상의 중성구가 보이면 만성 부비동염을 의심할 수 있다는 보고도 있다.    비액을 도말하여 세포를 관찰했을 때 호산구가 증가되어 있으면 알레르기를, 중성구가 증가되어 있으면 감염을 더 시사하지만 알레르기 비염에서 비부비동염이 동반되어 있는 경우가 많으므로 호산구의 증가가 없더라도 알레르기 비염을 배제해서는 안되며 1~2주 정도 항생제 치료 후 반복 검사하는 것이 필요하다.   천식의 진단에는 전형적인 천식의 증상 및 진찰 소견 이외에 알레르기 상태에 대한 검사 및 폐기능 검사가 필요하며 천식의 조절을 힘들게 만드는 알레르기 비염, 부비동염, 위식도 역류, 알레르겐의 지속적인 노출 등을 함께 찾는 검사가 필요하다. 부비동염은 콧물, 인후 뒤로 비액이 넘어가는 느낌, 잦은 인후 청소(throat clearing), 비폐색, 비음 등의 증상이 중요하며, 진찰상 누런 콧물이 인두 뒤로 넘어가는 것과 인두 점막의 자갈밭 같은 모양 등이 관찰 될 수도 있으나 특별한 소견이 없는 경우도 많아 이를 진단의 기준으로 삼아서는 안된다.    만성 호흡기 증상이 있는 환아는 위식도 역류에 대한 검사를 반드시 시행하여야 한다. 24시간 식도 산도 검사가 현재까지는 가장 정확한 검사법이며 해부학적 이상 유무를 파악하기 위하여 식도 조영술도 시행한다.       치 료   천식의 치료는 천식 치료지침에 따르면 되며 새로운 GINA guideline에 맞추어 천식 및 알레르기 학회에서 새 지침이 곧 발표될 예정이다.   부비동염은 적절한 항생제를 정확한 용량으로 투여해야 하며 알레르기가 동반되어 있지 않는 한 항히스타민제는 효과가 없다. 만성 부비동염에서 국소 스테로이드의 투여는 효과가 있다는 보고가 많으며 대개 항생제 치료 1~2주 지나서부터 치료하기 시작한다. 이 때 생리 식염수등으로 코를 세척하여 비강내부를 깨끗이 한 다음 투여해야 효과적이다.   위식도 역류는 과식을 피하고 콜라 등의 가스 형성 음료도 피하며 잠자기 최소한 2시간 전에는 먹지 않도록 지도한다. 약제로는 prokinetics를 사용해보고 경우에 따라서 H2 수용체 길항제나 프로톤 펌프 억제제를 투여할 수 있다.     [출처 : DiaTreat Vol.3 No.2]