[재활의학과] 요통의 진단요령과 치료

임 길 병 인제의대 일산백병원 재활의학과 Kil-Byung Lim, M.D. & Ph.D. Dept. of Rehabilitation Medicine, Ilsan Paik Hospital, Inje University College of Medicine.

서 론 현대의학이 아직 감기를 정복 못하였듯이 요통도 그동안 수많은 연구 논문이 발표되었지만, 의학적으로 완전한 해결이 안 되고 있는 상태이다. 우리의 척추는 인간이 걷기 시작하면서 체중을 지지해야 하는, 기둥과 같은 역할을 하는 운명에 놓여 과도한 역학적 부담을  평생동안 갖게 되었다. 요통은 전 인구의 약 80% 이상이 평생 동안 한번이라도 경험하게 되며, 산업재해 및 교통사고 뿐 아니라 활동장애를 일으키는 원인 중 으뜸을 차지한다. 요통의 유병율은 55세부터 64세까지가 가장 높으며 남녀간의 차이는 없는 것으로 되어 있으나 60세 이후에는 여성에게서 더 많이 발생한다.   요통을 일으키는 위험요소에는 여러 가지가 있다. 약 55세까지는 나이가 많을 수록 점진적으로 증가되는 것으로 알려져 있으며 여성이 60세 이후에는 골다공증의 영향으로 남성보다 요통이 많은 것으로 되어 있다. 직업적으로는 무거운 물건을 많이 들거나 단순, 반복적인 일을 많이 하는 직종에서 발생율이 높은 것으로 알려져 있다. 신장의 차이나 자세는 큰 영향이 없는 것으로 되어 있다. 요통을 가진 환자의 대부분은 척추가동성이 떨어지며 특히 재발을 하는 경우에는 현저히 감소한다. 척추주위근 및 복근의 근력도 떨어지는 것으로 되어있다. 흡연은 여러 기전으로 요통의 발생을 증가시킨다. 흡연으로 인한 만성기침은 추간판내의 압력을 증가시킬 수 있으며 척추로의 혈액순환과 산소공급을 감소시켜 추간판으로의 영양공급을 감소시킬 수 있다.   요통의 예방과 치료는 무엇보다도 환자에 대한 교육이 중요하므로 요통에 대한 지식을 갖고 평소에 바른 자세 생활과 알맞은 운동으로 자기관리에 역점을 두어야 한다. 이에 요통환자에 대한 진단과 치료에 대하여 임상에서 적용할 수 있는 내용을 기술하고자 한다.     척추의 구조 척추는 33개의 뼈로 이루어져 있으며 경추, 흉추, 요추, 천추, 미추의 5부위로 나뉜다. 경추, 흉추, 요추에서 각 척추골 사이에는 섬유연골인 추간판(intervertebra disc)이 있어서 척추에 충격 완화 부위로 작용한다. 척추는 구조상 굴곡 및 외측 굴곡은 비교적 자유로우나 신전은 제한되며 척추의 운동으로는 굴곡, 신전, 좌우굴곡, 좌우회전이 가능하다. 경추와 요추는 중심축을 따라 굴곡, 신전, 회전이 가능하나 흉추는 운동범위가 제한되어 있고 전체적으로 20~30도의 굴곡과 신전만이 가능하다. 각 척추뼈 사이에는 제1, 2경추를 제외하고 23개의 추간판이 있어 척추의 운동을 원활하게 해주며 압력을 받을 경우 충격을 분산시키는 완충 작용을 한다. 추간판의 내부에는 수핵이 들어있고 벽처럼 수핵을 감싸는 섬유륜이 있다. 수핵은 80~90%의 수분과 뮤코폴리사카라이드로 이루어져 있으며 20대부터 퇴행성변화를 일으켜 수분이 점차 빠져나간다. 척추의 앞쪽 부분인 추체 및 추간판은 체중의 70%가 부하되며 뒤쪽의 척수 및 신경근이 들어있는 척수강, 추관절 및 돌기 등에는 30%의 체중이 부하된다.    척추는 경추부에서 아래로 내려오면서 크기가 점점 커지며 직립자세에 알맞게 모양을 갖추어간다. 각각의 척추는 척수가 통과하는 신경공(spinal canal)이 있으며 근육과 인대의 부착부위로 여러 돌기가 있다. 각각의 신경공은 2개의 추궁판(lamina)과 2개의 추궁경(pedicle)이 있고 추궁경은 척추체의 뒤로 나온 돌기이며 추궁판과 연결된다. 추궁판은 신경공 양측으로 있으며 추궁경의 뒤쪽, 안쪽으로 나온다. 제1, 2경추를 제외한 모든 척추는 극돌기(spinous process) 및 횡돌기(transverse process)를 가지고 있으며 모든 척추는 관절돌기(articular process)를 가지고 있다. 척추간의 관절은 척추체 사이 및 척추궁 사이에서 일어난다.    척추체간의 관절은 섬유연골결합이다. 척추체간의 관절운동을 제외하고는 관절운동의 대부분은 추궁판과 추궁경에서 나온 4개의 관절돌기에서 일어난다. 각각의 척추에서 일어나는 관절운동은 관절면의 방향에 따라 결정된다. 천추는 장골(ileum)과 관절을 이루는데 활액막과 활액을 가지고 있다. 척추의 주요 인대에는 전종인대(anterior longitudinal ligament), 후종인대(posterior longitudinal ligament), 극상인대(supraspinous ligament)가 있다. 전종인대는 넓고 강한 밴드로 척추체에 전체에 걸쳐 앞쪽에 붙어있다. 후종인대는 척추강내에 포함되어 있으며 척추체 후면에 부착되어 있다.   극간인대, 극상인대, 횡돌기간인대는 극돌기 및 횡돌기를 안정화시키고 인접 척추체를 연결한다. 천장관절은 아주 강한 배부 천추인대(dorsal sacral ligament)에 의해서 지지된다. 천골결절인대(sacrotuberous ligament)와 천극인대(sacrospinous ligament)는 천골과 좌골(ischium)을 연결한다. 척추 주위근은 천부와 심부로 나뉜다. 천부근은 척추에서 늑골로 연결된다. 척추 기립근은 최장근(longissimus)군, 장늑근(iliocostalis)군, 극근(spinalis)군으로 나뉜다. 이들 근육군은 각각 경추부, 흉추부, 요추부로 나뉜다. 척추 기립근은 척추를 신전시키고 심부 근육은 각각의 척추를 연결하며 신전 및 회전을 담당한다. 심부 근육군에는 척추간근(interspinales), 다열근(multifidus), 회전근(rotatores), 반극근(semispinalis)이 있다.   체간의 굴곡은 복근과 고관절 굴곡근의 수축에 의해 일어난다. 굴곡의 75%는 요천추 접합부에서 일어나고 15~20%는 제4~5요추 사이에서 일어난다. 나머지 요추에서 5~10%의 운동이 발생한다. 신전은 척추 기립근과 대둔부근(gluteus maximus)의 수축에 의하고 회전은 외복사근(external oblique muscle), 내복사근(internal oblique muscle)에 의해서 일어난다. 측방 굴곡은 요부방형근(quadratus lumborum), 광배근(latissimus muscle), 장요근(iliopsoas muscle), 복직근(rectus abdominalis)의 수축에 의한다.   중추신경계에 속하는 척수는 척추공안에 있으며 31쌍의 척수신경이 이곳에서 나와 외하측 방향으로 주행하며 추간공(intervertebral foramen)을 통과하여 척추관절 근처를 지난다. 척수신경근은 서로 합쳐져 경부, 상완, 요부, 천부, 미부에서 5개의 척수신경총(spinal plexus)을 이룬다.     요통환자의 평가 1. 임상적 평가 요통의 진단학적 평가를 위해서는 아래의 세가지 사항이 고려 되어야 한다. 첫째 ‘통증을 유발하는 전신질환이 존재하는가?’ 둘째, ‘수술을 필요로 하는 정도의 신경학적 문제가 있는가?’ 셋째, ‘통증을 과장하거나 연장시킬수 있는 사회적, 심리적 문제점이 있는가?’ 이다.    1) 병력 요통환자의 병력의 청취는 매우 중요하고 환자의 진단에 많은 단서를 준다. 우선 통증의 특징에 대하여 알아보아야 하는데 통증이 갑자기 나타나는지 서서히 진행이 되었는지의 여부,  통증을 유발시키거나 악화시키는 인자, 통증의 경과가 진행하는지 또는 감소하는지의 여부등이다. 요통 환자의 문진시에는 요통과 함께 다리의 통증여부를 확인하여야 한다.   가령 무릎아래로 통증을 호소하면 신경근병변을 의심할 수 있다. 허리를 구부릴 때 통증을 호소하면 추간판 탈출증을, 허리를 뒤로 젖힐 때 아프다고 하면 척추강협착증이나 척추분리증을 의심할 수 있다. 또한 통증그리기, 통증지수등을 이용하면 진단에 도움이 될 수 있다. 체중감소가 있거나 침상안정을 취해도 증상의 호전이 없는 경우에는 전신 질환의 유무를 알아봐야 한다.   2) 시진 서 있는 자세에서 뒤쪽을 보아 양측 어깨, 견갑골, 장골능, 전상장골극, 후상장골극이 좌우에서 일치하는지 검사한다. 요추의 배부 근육의 윤곽이 좌우 대칭인지를 확인하고 측만증의 유무 및 후만증의 증감을 조사한다.   3) 촉진 앙와위에서는 전상장골극, 치골결합부위, 복부, 서혜부에서의 맥박, 탈장, 림프절 등을 촉진한다. 복와위에서는 척추주위에서의 압통점과 통증유발점이 있는지를 확인하고 극돌기를 만져보아서 비대칭성이 있는지 확인한다. 골반의 후방에서 천골, 천장관절부위, 좌골조면 및 이상근을 포함한 둔부 근육들을 촉진한다.   4) 운동범위 운동범위는 능동적 운동범위와 수동적 운동범위로 나뉘며 양쪽 모두를 측정하여야 하고 양과 질이 모두 중요하다. 체간의 굴곡은 운동범위 측정의 요소가 된다. 양적인 면에서 바닥에 손가락 끝이 닿는지, 정상범위의 어느 정도까지 구부러지는지 확인하며 검사자가 환자의 뒤에서 서서 양측 후상장골극 사이에 선을 긋고 선 위로 10cm, 아래로 5cm를 측정하여 서로 연결한다. 완전 굴곡시에 5cm이상 늘어난다면 정상범위에 속하며 이를 modified Schober’s test라 한다.   일반적으로 굴곡시에 전만증의 역전의 소실이 보이면 추간판탈출증이나 분절성기능장애를 의심할 수 있으며 어느 방향으로 편향되었는지 관찰하며 반복적인 굴곡시에 통증을 호소하면 추간판 탈출증을 의심해야 한다.   5) 신경학적 검사 요통환자의 신경학적 검사는 근력, 감각, 심부건반사를 각각의 신경근에 따라 시행하여야 한다. 근력검사는 고관절 굴곡근(L1-3), 대퇴사두근(L2-4), 전경골근(L4), 장무지신전근(L5), 족저굴근(S1) 등이 포함된다. 감각검사에서는 해당 피부분절의 양측을 비교하여 감각저하나 이상감각을 조사한다(Fig. 1).    6) 수막긴장검사 하지직거상 검사는 슬관절을 완전히 신전시킨 후 하지를 들어올린다. 만약 증상이 30~70도 사이에서 유발된다면 제5요수, 제1, 2천수 신경근의 침범을 의미한다. 족관절을 신전시키거나 하지를 내회전시키던지 목을 들어 구부리면 증상이 증가될 수 있다. 대퇴신전검사는 복와위에서 슬관절을 굴곡시켜서 발뒤꿈치가 둔부에 닿도록한 후 고관절을 신전시켜 서혜부나 전방 대퇴부에 통증이 유발되면 양성이며 제2~4요수신경근의 이상여부를 알 수 있다.     요통의 원인 요통의 원인에는 여러 가지가 있으며 대략 아래와 같다(Table 1).   요통을 일으키는 대표적 질환 1. 기계적 요인에 의한 요통 신체적 활동에 의하여 자극되고 휴식에 의하여 경감되는 비추간판성으로 발생하는 요통이다. 주로 하부 요부에서 발생하고 둔부로 전파되는 다양한 강도의 만성 통증을 특징적으로 나타낸다. 주로 요추 주위의 근육, 건, 인대의 손상이나 염좌에 의하여 발생한다. 보통 무거운 물건을 들어 올리거나 심한 육체적 노동, 지속적인 기립자세 및 앉은 자세가 원인이 된다.   주간에 점진적으로 악화되며 신경학적 검사에서는 특별한 이상소견은 나타나지 않는다. 치료로는 적절한 휴식이 필수적이며 통증조절을 위하여 비스테로이드성 소염제나 아세타아미노펜과 같은 진통제를 사용할 수 있다. 정적, 동적인 자세의 교정이 필요하고 운동치료가 필수적이다. 대개의 환자는 2~3일내에 빨리 호전된다.   2. 퇴행성 척추관절 질환 퇴행성 척추질환은 척추의 노화와 함께 진행되나 요추의 모든 퇴행성 관절질환이 증상을 유발하지는 않는다. 통증은 주로 허리의 아래부위에 발생하며 척추의 운동시 증가하는 특징을 보인다. 관절돌기의 과비후나 뼈돌기가 신경근을 압박할 경우 신경근성 통증의 원인이 되기도 한다.   진단은 방사선검사에서 퇴행성 관절질환의 여부로 확인이 가능하다. 치료에서는 통증조절과 운동치료에 의한 척추주위근의 강화가 필수적이다. 일상생활에서의 자세교정이 치료에 도움을 주며 척추보조기의 사용은 척추주의근이나 복근이 약할 때 고려해볼 수 있으나 지속적인 착용은 근육을 더욱 약하게 하고 척추의 유연성을 감소시키므로 주의를 요하여야 한다. 운동치료는 초기에는 등척성운동으로 시작하여 등장성 강화운동, 유연성운동으로 상태에 맞게 조절하여야 한다.   3. 척추후관절 증후군 척추후관절 증후군은 척추후관절의 퇴행성관절염으로 인하여 발생하며 통증은 갑작스럽게 시작하고 척추의 관절가동범위를 제한하는데 특히 요추의 신전을 현저하게 제한시킨다. 통증의 특징으로는 활동시 통증이 증가하며 휴식시 감소하는 경향을 보인다. 대부분의 환자가 몸무게 조절, 휴식, 소염진통제 투여등으로 통증조절이 가능하다. 적절한 도수치료가 도움을 줄수 있고 통증이 지속될 시에는 후관절 차단술로 진단 및 치료에 도움을 줄 수 있다.   척추후관절에 부담을 주지 않기 위해서 복와위에서의 수면을 피하도록하고 허리를 구부리는 동작 대신에 무릎을 이용하여 굽히는 것이 좋다. 운동으로는 척추굴곡운동이 좋으며 근력유지를 위하여 주당 3회이상 시행하여야 하고 강화운동의 효과는 대개의 경우 6주이후에 나타난다.   4. 요추 추간판 탈출증 추간판탈출증은 젊은층에서 중년층까지의 급성, 만성, 재발성 요통을 일으키는 흔한 원인의 하나로 발병연령은 40대 초반이다. 통증은 편측, 양측에서 모두 발생할 수 있으나 편측발생이 더 흔하다. 추간판이 탈출하여 신경근을 압박하게 되면 증상이 나타나게 되며 요통과 함께 하지방사통이 발생하게 된다. 방사통은 영향을 받은 신경근에 따라 둔부, 대퇴 전후면, 종아리, 내외과, 발바닥등에서 나타난다.   감별할 질환으로는 단일 말초신경병변, 요천추 신경총 병변, 당뇨성 다발성 신경근병변 등이 있다. 탈출부위는 제4-5요추간과 제5요추 -제1천추간에서 가장 많이 발생하며 상위요추간에서도 발생할 수 있다. 상부 요추부 신경근병변이 있을 때는 종양질환의 유무를 반드시 확인하여야 한다. 이학적검사에서 척추주위근육의 경축이 관찰되며 요추부의 생리적 만곡이 소실된다. 요추의 관절운동범위가 제한되고 하지직거상 검사와 같은 경막자극 유발검사에서 양성소견을 보일 수 있다. 침범된 신경근에 따른 임상양상은 <Table 2>와 같다.   영상학적 진단방법으로는 자기공명영상촬영과 컴퓨터단층촬영이 유용하다. 자기공명영상촬영은 디스크의 돌출정도를 잘 보여주며 신경근의 압박을 확인할 수 있고 디스크 탈출증과 구별하여야 하는 감염, 종양 및 기타 골질환의 감별에 유용하다. 또한 수술후의 반흔조직을 알아보는데도 사용할 수 있으나 가격이 비교적 고가이고 심장박동기등 금속물이 삽입된 경우에는 촬영이 불가능 할 수 있는 제한점이 있다.   컴퓨터단층 촬영의 경우 가격이 자기공명 영상촬영에 비하여 저렴하고 척추골절과 같은 뼈의 이상유무를 알아보는데는 좋으나 자기공명 영상촬영에 비하여 연부조직에 대한 해상도가 떨어지고 방사선에 노출되는 단점이 있다. 근전도검사를 포함한 전기진단 검사는 침범된 신경근의 부위 및 생리학적 변화를 알아보는데 유용하며 또한 신경총병변이나 단일신경병변으로부터 구별하는데도 유용하다. 그러나 검사방법이 침습적이고 시행자의 수련도에 따라 검사의 민감도등이 변할 수 있는 제한점이 있다. 대부분의 환자는 보존적 치료에 반응을 한다. 초기에는 신경근의 자극을 피하기 위하여 침상안정을 하면서 약물치료와 물리치료를 병행하도록 하고 통증이 가라 앉은 후에는 침상안정에서 벗어나 운동치료를 병행하여야 한다.   수술은 일정기간의 보존적 치료에도 불구하고 심한 요통 및 하지방사통이 지속되는 경우, 점진적인 근력약화가 나타나는 경우, 신경인성 방광의 증상이 나타나는 경우, 마미증후군이 의심되는 경우에 시행한다.   5. 척추 압박골절 척추압박골절은 일반적으로 외상으로 인한 굴곡 및 압박력에 의하며 상부요추 및 하부흉추에 가장 흔히 발생하게 된다. 일반적으로 골다공증을 가진 노인층에서 낙상등에 의해서 흔히 발생하나 골연화증, 다발성골수종, 부갑상선기능 항진증, 척추감염, 전이성 악성종양을 가진 환자에서 병적골절로 발생할 수 있다. 골절시 심한 통증이 발생부위에 나타나고 대부분의 경우 국소적인 동통으로 나타난다.   척추주위근에 경축이 나타나고 척추 가동범위가 제한되며 골절부위에 국소압통이 있게 된다. 진단은 단순방사선촬영으로 골절을 확인할 수 있으며 때에 따라서 척수강침범을 확인 하기 위하여 단층촬영을 시행하고 종양 및 감염이 의심될 때에는 자기공명영상촬영이 도움이 된다. 치료는 급성기에서 침상안정과 함께 보존적 치료를 시행하며 통증이 조절된 후에는 척추보조기를 착용한 후 보행을 하도록 한다.   사용할 수 있는 보조기로는 Jewett type과 molded body jacket이 있으나 70세 이상의 노인이나 골다공증이 심한 경우에는 molded body jacket을 사용하여야 한다. 보조기는 골의 유합이 된 후에 서서히 착용시간을 줄여서 제거하여야 한다. 치료운동으로는 척추신전운동을 단계적으로 실시한다. 근래에는 척추성형술을 이용하여 조기보행에 도움을 주고 통증의 이완기간을 감소시킨다는 보고가 있으나 적응증 및 부작용을 잘 고려하여 시행하는 것이 좋다.   6. 요추 척추관 협착증 척추관협착증은 척추강 및 척추간공의 협소에 의하여 신경근이나 마미를 압박하여 증상이 나타나게 되는 질환이다. 침범부위는 한부위에서 여러부위로 나타날 수 있으며 신경학적 파행이 특징적으로 나타난다. 협착증의 원인은 여러 가지가 있으나 퇴행성 변화에 의한 것이 가장 흔하고 중년이후에 주로 발생한다(Table 3).   환자의 증상은 둔부, 대퇴부, 하지쪽에서 나타나는 가성파행이 특징으로 보행시에 통증이 나타나고 허리를 구부린 자세로 앉거나 누워서 쉬게 되면 수분 이내로 통증이 소실되는 특징을 가진다. 침범된 신경근 분포에 따라 감각저하, 근력약화등의 신경학적 변화가 나타날 수 있다. 약 50%에서 심부건 반사가 없거나 감소되어 있다. 단순방사선 소견에서 척추의 퇴행성변화가 관찰되며 전방전위증이 동반된 경우가 있을 수 있다. 단층촬영이나 자기공명영상촬영에서 척추강 및 척추간공의 협착을 확인할 수 있으며 추간판 탈출증과 동반되어 나타나는 경우도 흔히 있다. 협착부위는 제4-5요추간에서 가장 흔히 일어난다. 치료는 보존적 치료를 시행하며 복근과 요추굴곡근 강화운동을 하며 척추를 과신전시키는 운동을 피하게 한다. 보존적 치료에 반응이 없고 파행증상이 심하여 일상생활에 장애를 일으키거나 근력약화가 진행되는 경우 또는 마미증후군 증상이 있을 경우에는 수술적 치료를 고려하여야 한다.   [출처 :DiaTreat Vol.4 No.2]