[외과] 위암의 외과적 치료

노 성 훈  연세대학교 의과대학 교수 연세의료원 일반외과 Sung Hoon Noh, M.D.  Dept. of General Surgery, Yonsei University College of Medicine

서  론 다른 암과 마찬가지로 위암은 예방이 가장 좋은 방법이지만 발암원인이나 발암과정이 확실히 밝혀지지 않은 현재로는 조기에 진단하여 치료하는 것이 최선의 방법이다. 위암의 치료방법으로는 수술, 항암화학요법, 면역요법, 방사선요법 등이 있으나 수술만이 완치를 기대할 수 있는 유일한 방법이다. 지난 수십년간 수술기법의 발전과 더불어 마취, 항생제, 고영양요법, 수술전후 처치법의 발달로 인해 위암 수술후의 합병증 및 사망률이 현저하게 감소하였고 생존율은 크게 향상되었다.   위암수술의 기본요건은 수술이 안전하고 근치적이며 수술 후 신체적 기능을 보존함으로써 삶의 질을 유지하는 것이다. 안전성에 너무 치우치다 보면 근치도가 떨어져서 재발로 인한 장기 생존율의 저하를 초래할 수 있고 근치적 목적에 치중하여 수술의 범위를 너무 확대하다 보면 수술후 합병증으로 인한 문제가 발생하게 되고 신체기능의 저하를 초래할 수 있다.   그러므로 외과의사는 자신의 경험, 지식, 수술 술기의 수준과 위암의 진행정도, 환자의 전신 상태 등을 고려하여 합리적이고 적절한 수술을 시행함으로써 환자에게 최선의 치료를 제공해야 한다.     수술 전후 처치 위 수술을 받는 환자에게 가장 고통스러운 것은 수술후 통증과 콧줄(비위관, nasogastric tube)이다. 일반적으로 상복부 수술이 하복부 수술에 비해 통증이 심하고 통증의 지속시간이 길다. 수술후 통증을 완화하기 위해 일정한 시간 간격에 따라 정맥 또는 근육 내로 진통제를 주사하는 것이 전통적인 방법인데, 이 경우 환자에 따라 통증의 정도 및 진통제 요구량에 차이가 심하여 적절한 양의 진통제를 투여하기가 어렵다. 이러한 문제를 해결하기 위해 필자가 속한 병원에서는 원하는 환자에게 자가 통증 조절장치(Patient Controlled Anesthesia, PCA)를 시행한 후 수술함으로써 통증감소에 필요한 진통제의 최소 혈중농도를 적절히 유지시키고 있다.   환자는 통증이 별로 없기 때문에 수술후 빠른 시간 내에 보행 등의 활동을 할 수 있게 되어 호흡기나 창상 합병증을 줄일 수 있으며 장 기능 회복을 촉진하는 효과가 있다. 수술후 통증만큼 괴로운 것이 콧줄(비위관)을 끼고 있는 것이다. 비위관을 삽입하는 목적은 위장관 감압을 통해 수술후 오심, 구토, 복부팽만을 방지하고 문합부 누출 등의 합병증을 줄이고자 하는 것이다. 또한 위장관내의 가스와 분비액으로 인한 팽만으로 발생하는 수술시야의 장애를 제거함으로써 보다 나은 수술시야를 확보하기 위함이다.   그러나 비위관 삽입으로 인해 환자가 겪는 이물감, 인후부 염증, 오심, 구토 이외에도 비강, 인후부, 식도 혹은 위 등에 손상을 입을 수 있다. 필자는 비위관을 삽입하지 않고 흡인기에 연결된 19 gauge 바늘을 이용하여 위 장관을 감압한 후, 위 절제를 시행한 군과 비위관을 삽입하고 수술한 군을 비교하는 연구를 119명에서 전향적으로 시행하였다. 수술 후 합병증은 두군간에 차이가 없었으나 장 운동 회복 및 음식물 섭취는 비위관을 삽입하지 않은 군에서 빨랐으며 입원기간도 짧았다.   환자는 비위관을 삽입하지 않고 자가 통증 조절장치를 시행한 후 위암절제술을 받음으로써 수술후 통증과 콧줄 삽입으로 인한 고통을 겪지 않게 되었다.     수술 술기 및 암의 진행정도에 따른 외과적 치료 1. 수술 중 출혈을 최소화하기 위한 술기 및 폐쇄성 배액관의 사용 위암 수술의 기본원칙은 암 병변으로부터 충분한 거리의 절제연을 확보하여 위를 절제하는 동시에 암이 전이되는 통로인 위 주위의 림프절을 완전히 제거하는 것이다. 특히 진행성 위암의 경우 근치적 절제는 예후에 영향을 미치는 중요한 인자이며, 불충분한 위 절제 및 림프절 절제는 재발의 원인이 된다.   위암의 근치적 수술시 출혈은 피할 수 없는 일이며 출혈량이 많은 경우 수혈을 하게 된다. 수혈이 여러 종류의 암 환자에서 면역학적 변화를 초래하여 예후를 나쁘게 할 수 있다는 보고들이 있다. 이에 필자는 위 절제를 시행 받은 위암환자를 대상으로 수혈이 예후에 미치는 영향을 알아 보았다.   1991년부터 1995년까지 만 5년간 연세대학 부속 세브란스 병원 외과에서 원격전이가 없는 위암환자로써 근치적 절제술을 받은 1710명을 대상으로 조사하였다. 전체 환자 중 44%인 757명의 환자가 수술도중 혹은 수술전후 14일 이내에 수혈을 받았으며 56%의 환자는 수혈을 받지 않았다. 수혈군은 비수혈군에 비해 암의 병변이 크고 진행정도가 심하였고, 수술의 범위가 컸으며, 수술시간이 길었다. 수술후 합병증은 비수혈군에서 6.3%, 수혈군에서 12.9%였다. 수술후 재발률은 비수혈군에서 20.7%, 수혈군에서 32.8%로 비수혈군에 비해 수혈군에서 재발률이 높았다. 5년 생존율은 비수혈군에서 74.1%, 수혈군에서 55.3%였으며 수혈량이 많을수록 생존율이 감소하였다(Fig. 1).   병기에 따른 5년 생존율을 비교해 보면 1기와 2기에서는 비수혈군(1기:92.7%, 2기:73.3%)이 수혈군(1기:88.9%, 2기:71.3%)에 비해 양호하였으나 통계적인 의의는 없었다. 그러나 3기의 경우 비수혈군에서 53.3%, 수혈군에서 41.8%, 4기의 경우 비수혈군 21.5%, 수혈군 11.7%로 의의 있는 생존율의 차이가 있었다(Fig. 2). 다변량 분석에서도 수혈은 수술 후의 재발과 예후에 영향을 주는 독립적인 인자였다.     결과적으로 위암환자에서 수술전, 수술 중 혹은 수술후에 시행하는 수혈은 수술후 합병증과 재발률을 증가 시키고 생존율을 저하시켰다. 이상과 같은 결과는 위암 수술시 출혈을 최소화하려는 노력과 술기의 개발이 필요함을 제시하였다. 전기 소작기는 전기 에너지를 이용하여 지혈을 하기 위해 개발된 것으로써 과거부터 외과 영역에서 널리 사용하고 있는 기구이다(Fig. 3). 필자의 경우 위암을 수술할 때 출혈의 중요한 원인이 되는 조직 박리와 림프절 절제시 이 기구를 이용하고 있다.   전기 소작기의 장점은 수술 중 출혈이나 림프액 누출을 최소화하여 깨끗한 수술 시야를 유지함으로써 수혈로 인한 재발의 위험성을 감소시키고 장기 생존율의 향상을 도모할 수 있으며 마취 및 수술시간을 단축시켜 환자의 수술후 회복기간과 입원기간을 최소화한다. 또한 미세혈관이나 림프관내에 존재하는 암세포들이 복강내로 누출되는 것을 방지함으로써 복강내 재발을 줄일 수 있다. 필자가 전기 소작기를 널리 사용하지 않았던 1995년과 최근 1년간을 비교해 보면 1995년도의 평균 수술시간은 4시간이었고 약 40%의 환자에서 수혈을 했던 데 반해 최근의 수술시간은 평균 2시간 30분에 수혈은 10%의 환자에서만 시행하고 있다. 또한 수술일로부터 퇴원까지의 기간도 과거에는 평균 14일 이었던 것이 최근에는 10일 이내로 단축되었다.   그러나 전기 소작기 사용시 혈관이나 장에 손상을 주는 경우 수술후 며칠 뒤에 복강내 출혈이나 장천공에 의한 복막염을 초래할 수 있으므로 전기 소작기를 이용한 수술은 해부학적 구조에 능통하고 경험이 풍부한 위암 전문 외과 의사에 의해 시행되어야 한다. 전기 소작기를 이용한 수술법은 수술시간 및 입원기간을 단축할 뿐 아니라 수혈을 최소화할 수 있는 수술기법이라고 생각된다.   위 절제와 광범위한 림프절 절제를 한 후 복강내의  분비물이나 체액을 배출하기 위해 널리 사용하고 있는 개방성 배액관 대신에 필자는 폐쇄형 배액관(closed drain)을 사용하고 있다. 폐쇄형 배액관은 개방성 배액관의 단점인 창상 및 복강내 감염을 줄이고 배출액으로 인한 환자의 불편감을 해소할 뿐 아니라 배출되는 체액의 양을 정확히 측정할 수 있다.  또한 배출된 체액을 수집하고 검사하는 것이 용이하여 수술후 합병증의 조기진단에 도움이 된다.   2. 위 절제의 범위 위암을 절제한 후 위 절제연에서 미세암이 발견될 확률은 5% 내외이며 이 경우 예후에 나쁜 영향을 미치므로 근치적 수술시에는 수술 중 동결절편 검사 등을 통해 절제연에 암세포가 없음을 확인하는 것이 중요하다.  종양이 조직학적 분류상 미분화형 암이라면, 암의 위치에 상관없이 위 전절제를 해야 한다고 주장하는 학자들이 있는데 이는 과잉치료라고 생각한다.   이유로는 위 아전절제에 비해 위 전절제를 할 경우 수술에 따른 합병증 및 사망률이 높으며 위의 절제범위 자체가 장기 생존율에 영향을 미치지 않기 때문이다. 또한 수술후 음식물의 섭취, 영양상태 등 삶의 질면에서 위 아전절제술을 받은 환자가 양호하기 때문에 충분한 거리의 절제연을 확보할 수 있다면 위 아전절제술이 표준술식이 되어야 한다.   필자의 경우, 종양의 위치와 병변의 육안적 형태에 따라 절제 범위를 결정하며 위 절제 즉시 수술대에서 위 절제 표본을 열어 절제연을 관찰하고 종양과 절제연의 거리가 가까운 경우 절제연에 대한 동결 절편검사를 시행한다. 일반적으로 조기위암의 경우 암의 경계로부터 2cm이상, 진행성 암 중 종양의 경계가 뚜렷한 경우(Borrmann type I, II)는 3cm이상, 경계가 불분명한 경우(Borrmann type III, IV)는 5cm이상의 정상조직을 포함하는 위절제를 원칙으로 하고있다(Fig. 4).     3. 림프절 절제의 범위 위암에서 영역 림프절 절제의 목적은 림프절 전이 유무를 병리 조직학적으로 진단함으로써 정확하게 병기를 알 수 있고 전이암세포가 존재하는 림프절을 제거함으로써 치료를 할 수 있다는 점이다. 위암에서 영역 림프절 절제술의 치료 가치에 대해서는 다소의 논란이 있으나, 우리나라와 일본에서는 제 1군과 2군 림프절을 절제하는 D2수술방법이 표준 술식으로 인정되고 있다.   D2수술법의 치료 가치에 대해 회의적인 미국과 유럽의 학자들은 확대 수술로 인한 높은 수술후 합병증 및 사망률과 높은 생존율을 입증할 만한 전향적 연구가 없다는 점을 들고 있다.   그러나 우리나라, 일본 및 독일 등의 많은 보고들은 확대 영역 림프절 절제술이 제 1군 림프절만 절제하는 D1수술과 비교해서 수술후 합병증이나 사망률에 차이가 없고 같은 병기를 비교했을 때 생존율이 월등하게 높음을 보여주고 있다. 또 다른 이유로는 수술전 검사나 수술시 소견으로 림프절 전이 유무를 진단하기가 어려울 뿐만 아니라 10%내외에서 도약 전이(skip metastasis)가 있음을 들고 있다. 확대 영역 림프절 절제술이 위암의 재발양상 중 국소 재발을 줄일 수 있다는 점도 확대 영역 림프절 절제술을 주장하는 이유이다. 필자는 진행암의 경우 제 1군, 2군 림프절은 물론 3군 림프절의 일부 또는 전체를 절제하는 술식(D2+α, D3)을 채택하고 있다(Fig. 5).   4. 조기위암의 외과적 치료 최근 조기위암의 5년 생존율이 90%를 상회함에 따라 조기위암 치료에 있어서 기능의 보존과 삶의 질에 관심이 고조되고 있으며 이를 위하여 내시경적 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)이나 복강경을 이용한 수술같은 최소침습수술(minimal invasive surgery)과 유문보존 위절제술, 미주신경보존 위절제술 등의 기능보존수술(function preserving operation)이 시도되고 있다. 최소침습수술은 위암 병변만을 완전히 절제함으로써 림프절 절제를 수반하는 기존의 방법과 비교하여 생존율의 저하 없이 삶의 질을 유지하는 데 목표를 두고 있다. 최소침습수술의 대상은 림프절 전이가 없는 조기위암이다.  점막암의 경우 2∼5%, 점막하층암의 경우 20% 내외에서 림프절 전이가 있기 때문에 점막하층암은 대상에서 제외된다.   그러므로 이러한 수술 방법을 적용하기 위해서는 수술전에 암의 침윤 범위에 대한 정확한 진단이 가능해야 하나 위벽침윤도 및 림프절 전이 여부를 정확히 진단하는 것이 어렵다. 최근에 내시경 초음파의 발달로 수술전에 조기위암의 위벽침윤 정도를 80%이상에서 정확하게 알 수 있다고 하나 림프절 전이 여부에 대한 정확도는 60%~70%에 그친다. 또한,  조기위암에서도 림프절의 도약전이가 보고되고 있으며 림프절 전이를 동반한 조기위암의 재발률이 림프절 전이가 없는 경우보다 높다는 것이 이미 밝혀졌다.   그러므로 현재 최소침습수술의 적응증으로 알려진 점막에 국한된 융기암으로써 크기 2cm미만인 분화암과 1cm미만인 미분화암의 경우 시술자의 경험에 따라 시행될 수 있으나 그 외의 조기위암에 대해서는 제 2군 림프절까지 곽청하는 수술이 적절하다고 할 수 있다.   5. 원격 전이가 없는 진행성 위암의 외과적 치료 조기위암과 달리 진행성 위암의 치료 목표는 생존율을 향상시키는 것이며 이를 위해 근치적 수술 후에 항암제를 이용한 보조 항암화학요법을 널리 시행하고 있다. 일반적으로 확대 림프절 곽청술이 II기와 IIIa기의 진행성 암에서 생존율을 향상 시킨다고 알려져 있으며 림프절 전이가 있는 장막침윤 위암환자를 대상으로 한 필자의 연구에서도 림프절 곽청술의 범위가 넓으면 생존율이 상승됨을 확인하였다.    국소 진행성 위암에서는 암이 침범된 주변 장기를 합병 절제하는 확대 위절제술을 시행하였는데, 1987년부터 1994년까지 위절제술을 시행한 2603명 중 157명(6.0%)이 국소 진행형 위암으로 합병절제를 시행 받았고 이중 수술에 의한 사망률은 1.3%, 합병증은 30.6%에서 발생하였으며 이들의 5년 생존율은 35.2%였다. 따라서 진행성 위암환자의 생존율의 향상을 위하여 적극적인 확대 림프절 곽청술과 주위 장기의 침윤이 의심되면 적극적인 합병절제를 통한 근치적 절제술이 필수적이다.   6. 전이암의 치료 위암의 치료성적이 과거에 비해 월등히 향상 되었지만 아직까지 4기 위암의 예후는 매우 불량하다. 전체 위암 중 원격전이가 동반된 경우는 10%를 상회하며 이들 중 대부분이 6개월 전후에 사망하게 된다. 원격전이 혹은 재발이 잘 일어나는 장기는 복막, 간, 폐, 골 등이지만 이중 복강내 장기로의 전이가 외과의사의 관심사이다. 수술전 검사에서 복강내 장기에 전이가 발견되면 아예 수술을 하지 않거나 수술 중 전이가 발견되는 경우 단순히 폐복하는 수가 많다. 단지 원발암으로부터 대량의 출혈이 있거나 폐쇄, 천공 등의 합병증이 동반된 경우에만 고식적 수술을 하고 있다. 위암이 호발하는 우리나라의 경우 복강내 장기에 전이가 동반된 환자의 수가 많고 이들의 불량한 예후를 고려할 때 새로운 치료법의 개발이 필요하다.   1) 복막 전이가 동반된 위암의 치료 필자는 1993년부터 복막에 전이가 있는 위암의 치료를 위해 수술후 조기에 시행하는 복강내 항암요법(EPIC, Early Postoperative Intraperitoneal Chemotherapy)을 시행하고 있다. 방법은 위절제 및 영역 림프절 곽청술과 복강내 육안적 전이병소를 가능한 한 모두 절제한 후, 항암제인 mitomycin-C를 복강내에 주입하고 폐복한다. 수술후 1일부터 복강내에 설치한 카테타를 통해 매일 두 종류의 항암제(5-FU와 cisplatinum)를 1 리터의 생리적 식염수에 혼합한 후 복강내로 주입하여 23시간 저류, 1시간동안 배액하는 방법으로 4일째까지 반복한 후 3∼4주마다 같은 방법을 총 6회 시행한다.   1995년부터는 암 병변을 가능한 한 모두 절제한 후 복강내 온열화학요법을 시행하고 있는데, 이는 고온(42∼43°C)과 항암제를 동시에 복강내로 투여하는 방법으로 온열과 항암제가 가지고 있는 암에 대한 치사효과를 극대화하기 위한 새로운 개념의 치료법이다(Fig. 6).   1993년부터 1997년까지 수술후 조기에 시행하는 복강내 항암요법을 받은 91예의 환자 중 전이암 절제가 충분히 된 경우 평균 생존기간은 36개월이었고 합병증은 26.4%, 사망률은 1.1%였다. 이러한 치료법은 복막전이가 있는 위암환자에게 생존기간의 연장과 삶의 질을 향상시킬 수 있는 새로운 치료법이다. 그러나 이러한 치료법에서 전제되어야 할 점은 전이암을 충분히 절제해야 한다는 점이다.  앞으로 새로운 약제의 개발 및 면역요법 등 다른 치료법과 같이 병행함으로써 좀 더 나은 치료성적을 거둘 수 있을 것으로 사료된다.   2) 간 전이가 동반된 위암의 치료 위암환자에서의 간 전이의 특징은 대부분 다발성이며 전이병소의 성장속도가 매우 빨라 예후가 불량하다는 점이다.  직장 혹은 대장암에서 간 전이가 동반된 경우 원발암과 전이암을 동시에 절제함으로써 생존율을 현격하게 향상시켰으나, 위암에서 간 전이가 동반된 경우의 치료성적은 매우 불량한 것으로 보고되고 있다. 1987년부터 1994년까지 연세의대 부속 세브란스병원 일반외과에서 간 전이가 동반된 114예의 위암환자를 대상으로 치료 성적을 분석한 바, 위절제를 시행하지 못한 73예의 평균 생존기간은 8.6개월인데 반해 위절제만 시행한 환자는 17.9개월, 위와 간 절제를 같이 시행한 12예의 환자는 22개월로서 최소한 원발암에 대해 위절제를 시행한 후 항암요법을 시행한 예에서 예후가 좋았다.   특히 간 절제를 시행했던 12명의 환자 중 4년이상 생존자가 2명이 있다는 사실에 근거하여 저자는 가능한 한 원발암과 전이암을 절제한 후 항암요법을 하고 있다. 이러한 결과는 간 전이가 동반된 환자라도 적극적인 치료를 시행함으로써 예후를 증진시킬 수 있음을 보여 주는 것이다.   그러나 전이암의 치료에서 전제되어야 할 사항은 원격전이 장기가 다발성인 경우는 치료의 적응증이 되지 못하며 복막 혹은 간 중에서 한 장기에 국한된 경우 치료 효과를 높일 수 있다는 점이다.     위암의 표준술식 및 장기성적 필자가 시행하고 있는 표준술식은 다음과 같다. 첫째, 위 절제 범위는 종양의 위치와 육안형에 따라 위 전절제술 또는 원위부 위 아전절제술을 시행한다. 둘째, 림프절 절제의 범위는 조기위암에서는 D2 림프절 절제술을, 진행성 위암에서는 D2 이상의 림프절 절제술을 원칙으로 하고 있다. 위 절제 후의 재건술은 위 전절제술 후에는 자동 문합기를 이용한 Roux-en-Y 식도 공장 문합을 대장전방에서 하며 원위부 위 아전절제술을 한 경우에는 위 십이지장 문합이나 위 공장문합을 시행하며 일부의 제한적인 조기위암환자에서 유문보존 위 아전절제술을 하고 있다.   전술한 바와 같이 복막 전이를 동반한 고도 진행암에서는 복강내 화학요법을 시행하고 간전이가 동반된 경우 가능한 한 원발암과 전이암을 절제한 후 항암화학요법을 한다. 유문부 협착이나 복강내 화학요법을 하는 경우를 제외하고는 비위관을 삽입하지 않으며 배액관은 위 아전절제시에는 우하복부에 하나의 패쇄형 배액관을, 위 전절제시에는 두개의 패쇄형 배액관을 양측복부를 통해 삽입한다.   연세대학교 의과대학 부속 세브란스 병원에서 1987년부터 1996년까지 만 10년간 위 절제를 시행한 위암환자 3662예의 수술후 사망률은 0.9%, 합병증은 15%였다. 전체환자의 5년 생존율은 64.8%였으며 병기별로 분석해 보면 I기 92.4%, II기 74.5%, III기 50.8%, IV기 14.7%였다(Fig. 7).   타 병원에 비해 월등한 이와 같은 치료 성적은 많은 위암 수술 경험과 고난도의 수술 능력에 바탕을 둔 광범위하고 체계적인 영역 림프절 곽청술과 고도 진행성 위암에서의 합병절제술, 전이암에서 적극적인 수술을 하였기에 가능했다고 할 수 있다. 또한 진행성 위암 환자의 경우 수술 전후에 항암 치료 전문의와 긴밀한 협조하에 적절한 항암요법을 시행한 것이 주효했다고 할 수 있다.     결  론 위암을 정복할 수 있는 가장 좋은 방법은 위암을 발생시키는 요인을 피하는 예방법이지만, 아직까지는 요원하기 때문에 발생된 위암을 초기에 진단하여 절제하는 것이 최선이다. 진행성 암으로 진단된 경우라도 합리적이고 적절한 치료를 적극적으로 시행함으로써 완치 및 장기 생존을 기대할 수 있다. 기존의 치료보다 좀 더 효과적인 치료법을 개발하고 치료과정에서  환자가 겪어야 할 고통을 줄일 수 있는 방법을 찾아냄으로써  위암환자의  예후를 증진시키고  삶의  질을 향상 시킬 수 있으리라  사료된다.   [출처 : CDMC Vol.1 No.1]