[이비인후과] 환절기 알레르기성 비염의 치료

조 중 생 경희대 의대 이비인후과 Joong-Saeng Cho, M.D. & Ph.D. Dept. of Otolaryngology, Kyung hee University College of Medicine

재채기, 수양성 비루, 코막힘을 주증상으로 하는 증후군은 코 점막에서 일어나는 신경반사, 알레르기 반응, 침 호산구 과다 등에 의하여 증상이 일어나지만 이 중 특히 항원이 증명된 경우 알레르기 비염으로 정의하고 있다.     원 인   생체에서 알레르기 증상을 유발시키는 요인으로는 증상발현에 직접 관여하는 특이적 직접요인과 알레르기 반응을 촉진하게 하거나 그 증상의 정도를 심하게 하는 비특이적인 간접요인으로 대별할 수 있다.  전자는 생체에 대한 항원, 후자는 기계적 자극이 되는 분진, 화학물질 등의 외인성 흡입인자, 기온, 습도 등의 기상인자, 감염, 영양상태, 내분비 이상 등의 신체적 인자, 그 이외에 흡연, 음주, 직업, 정신적 스트레스 등의 인자를 들 수 있다.     증 상   3대 주요 증상으로 수양성 비루, 발작적인 재채기, 코막힘을 들 수 있다. 이런 증상은 이른 아침에 나타나게 되는데 먼저 비내이상감, 소양감에 재채기가 나타나면서 다량의 수양성 비루가 동반되게 된다. 이런 주증상 이외에도 비근부의 통증, 전두부의 통증, 눈물, 만성기침, 후각저하 등을 호소하기도 한다. 발작의 정도나 지속 시간은 개인의 차이가 있다. 심한 부종을 보이고, 발작시 비점막은 창백, 심한 부종, 수양성 비루 등을 보이게 되나 비발작 시에는 거의 정상 소견을 보이게 된다. 그러나 경우에 따라서는 폴립이나 점막의 비후를 보이는 경우도 있다.      진 단   알레르기비염의 진단은 과거력, 현 상태에 대한 문진, 비내소견, 분비물에서의 호산구 증명, 피부반응, 특이적 IgE검사 및 유발반응 순으로 행하여진다.   1. 문진 : 3대 주증상, 가족력, 거주지, 직업 등을 참고해야 하고 천식, 피부염, 소화기증상 등의 기왕력의 유무를 알아보아야 하는데 알레르기비염 환자에서는 천식이 20~30%, 피부증상이 30~45%, 소화기 증상이 35%정도 동반이 된다.   2. 비즙 도말검사 : 비염의 감별 진단뿐만 아니라 치료경과 및 예후 판정에 유용한 방법이다. 알레르기 피부반응시험이 양성인 계절성 비염, 호산구성 비알레르기비염 증후군(NARES)에서 호산구가 많이 관찰되고 세균, 바이러스, 진균감염 등에 의한 비염에서는 호중구가 주로 관찰된다.   3. 알레르기 피부 검사 : 알레르기질환에서 가장 기본적인 진단법으로서 알레르기피부시험을 이용한다. 피부시험은 즉시형 과민반응을 피부에서 증명하기 위해 사용한다. 피부시험용 알레르겐을 환자가 거주하는 지역에 맞게 선택하여 정확히 시행해야 한다. 피부시험시에 아나필락시스의 위험성이 있기 때문에 위급상황에서 대처할 수 있는 시설, 장비, 인력이 뒷받침이 있어야 한다.   4. 특이적인 IgE 검사 : 혈청 특이 IgE는 각 알레르겐에 특이한 IgE를 측정하는 방법으로 특히 피부시험을 시행할 수 없는 여아, 심한 피부병 환자, 항히스타민제 복용환자 등에서 유용하다. 알레르겐 특이 IgE는 방사면역측정법(RAST) 또는 효소면역측정법(CAP, MAST)을 이용하여 측정한다. 표준화된 알레르겐을 사용하면 피부단자시험과 특이 IgE 검사는 비슷한 양성반응도를 보인다.   5. 알레르겐 코점막 유발시험 : 코점막 유발시험은 코의 특이적, 비특이적 과민반응성을 알아보기 위해 시행한다. 알레르겐 코점막 유발검사는 알레르겐을 묻힌 작은 절편을 하비갑개 전단에 부착시키거나 분무기를 통하여 비강내에 도포하는 방법이 있으며, 약 15분 후에 조기반응을 보고 6~12시간 후에 후기반응을 관찰한다. 결과는 재채기, 콧물, 코막힘 등의 증상에 단계를 두어 해석하거나, 비저항이나 비강내 용적의 변화를 측정해 비교하고 조기·후기반응시에 생산되는 염증세포의 분비물을 비강내 세척액에서 측정하는 방법들이 있다.     치 료   1. 회피요법과 환경관리 : 알레르기비염은 치료에 있어서 원인 알레르겐과 방아쇠인자들의 회피와 환경관리는 근본적으로 필요하다. 집먼지진드기는 1그램 당 100마리 이하(group I allergen<2mg/gm of dust)로 유지하도록 권장되고 있다. 번식을 억제하기 위해서는 실내 절대습도를 7~8gm/m³(섭씨 20도에서 상대습도 50%) 이하로 유지해야 한다. 집먼지진드기를 효과적으로 줄이기 위해서는 침실과 주된 생활 장소에는 양탄자를 없애고, 가구들은 플라스틱, 가죽 혹은 나무로 만든 간단한 가구가 좋다. 마루는 매끈한 나무나 타일 혹은 비닐 바닥으로 바꾸어야 한다. 환자의 침실에 있는 매트릭스, 이불, 요 및 베개는 특수 천으로 만든 커버로 씌우는 것이 권장되고 있다.   침구류의 커버는 섭씨 55도 이상의 뜨거운 물로 적어도 2주에 한번은 세탁하여야 한다. 침대 밑에 물건들을 쌓아두지 말아야 한다. 집먼지진드기에 과민한 환자는 손수 청소나 침실의 정돈을 피해야 하며, 환자가 없는 동안 청소를 하는 것이 더욱 좋다. 환자가 청소를 해야 하면 청소하는 동안과 그 후 10~15분간은 마스크를 사용하여야 하다. 진공청소기는 여과장치가 있는 진공청소기가 효과적이다. 실내에서 가습기는 가능하면 사용하지 말아야 한다.    2. 약물치료 : 알레르기반응이 일어나는 일련의 과정에서 각각의 단계를 차단하는 여러 종류의 약물이 소개되고 있다. 약물의 선택은 치료의 목적과 원인 및 병태생리와의 관계가 고려되어야 한다.  계절상 알레르기 비염에서처럼 증상의 시작이 예측가능하다면 기다리기보다는 미리 투약하여 증상발생을 억제하는 것이 바람직하다. 또한 비염을 적절히 치료하면 천식, 부비동염, 만성중이염의 효과적인 치료에 큰 도움이 된다. 1)항히스타민제 항히스타민제는 코가려움증, 재채기, 수양성 콧물 등의 증상을 감소시킨다. 계절상 알레르기 비염에 미리 투여시 더욱 효과적이나 코막힘에는 거의 효과가 없다. 현재 사용되고 있는 2세대 항히스타민제는 astemizole, azelatine, loratadine, cetirizine, ketotifen, acrivastine, epinastine, fexogenadine, dbastine 등이 있다. 2세대 항히스타민제는 안전성은 증가되었지만 증상의 개선효과는 1세대와 비슷하다. 1세대나 2세대 항히스타민제 모두 코막힘 증상에는 효과가 없으므로 경구 비충혈 제거제(pseudoephedrine, phenylropanolamine)나 부신피질 스테로이드의 국소 사용이 필요하다. 좋은 치료 효과를 얻기 위해서 환자들은 항히스타민제를 항원노출 2~5시간 전에 미리 사용하던가 만성 비염인 경우에는 규칙적으로 사용하도록 한다.   2)스테로이드 분무제 비강분무 부신피질 스테로이드는 알레르기, 비알레르기, 비감염성 비염 등의 코막힘, 코가려움증, 재채기 및 콧물을 줄이는데 효과가 좋다. 비강분무 부신피질 스테로이드는 전신 부작용은 감소시키고 국소효과는 강화되어 알레르기비염 치료효과가 현저히 증가되었다. Beclomethasone dipropionate(BDP) 이후 현재 flunisolide, budesonide, triamcinolone, fluticasone propionate가 개발, 사용되고 있는데 이들 약으로 증상을 조절하는데는 고용량을 단기간 투여하는 것이 효과적이다. 또한 이러한 약들은 부신피질 스테로이드의 전신 투여에 대신해서 사용할 수 있다. BDP, flunisolide, budesonide의 권장 횟수는 하루 두 번이며, fluticasone propionate와 triamcinolone은 하루 한 번이다.   3)항콜린제 현재 사용되고 있는 비강내 분사형 ipratropium bromide는 비점막에만 국소로 작용하며 전신적인 항콜린효과(신경학적 효과, 눈에 대한 효과, 심혈관 효과, 위장관 효과)는 매우 감소시켰다. 또한 코의 정상생리기능(후각, 섬모 운동속도, 점막섬모 청소율, 코의 공기조절능력)을 저하시키지 않는다.   4)비충혈제거제 국소용제로 α₂아드레날린 수용체에 작용하는 카테콜아민제(epinephrine, phenylephrine)와 α₂수용체에 작용하는 아미다졸유도체(naphazoline, xylometazoline, oxymetazoline)이 있다. Ephedrine, pseudoephedrine과 phenylpropanolamine은 경구투여가 가능하고 α₁, α₂수용체 모두에 항진효과가 있다. 국소 비충혈제거제는 비염과 동반된 비폐색의 치료에 효과가 좋다. 코분무용 교감신경 항진제는 비강내 혈관을 수축시켜 부종을 감소시켜 비폐색을 감소시키지만, 가려움, 재채기, 콧물 등에는 효과가 없으며 항원에 의해 유발된 부종은 감소시키지 못한다. 국소용 비충혈제거제의 비강내 투여는 약물유발성비염(rhinitis medicamentosa)의 위험 때문에 5일 이상은 권장되지 않는다.   5)류코트리엔 조절제제 Pranlukast(Onon), Zafirlukast(Accolate), Montelukast           (Singulair) 등 항류코트리엔제가 알레르기비염의 치료에 효과적이라는 보고가 있다. 1일 1~2회 경구투여하며 기존약물들과 전혀 다른 기전으로 약효를 나타내기 때문에 다른 약물과 병용투여 할 수 있다. 항히스타민제 약물에 반응하지 않는 후기반응성 비폐색의 치료에 항히스타민제와 병용투여시 효과적일 수 있다.   3. 면역 요법 : 면역요법은 원인 알레르겐을 소량부터 차츰 증량투여하여 환자의 면역반응을 조절함으로써 알레르기 비염의 증상을 경감 혹은 소실시키고자 하는 치료방법이다. 현재로서는 면역요법이 알레르기 질환의 치료에 있어서 유일한 원인적 치료법이므로 많은 의사들이 시행하고 있다. 적응증은 비염의 원인 알레르겐이 밝혀진 환자로서 이들 알레르겐의 회피가 불가능한 경우에 한한다. 또한 적절한 환경조절이나 회피요법 혹은 흔히 사용되고 있는 항히스타민제나 스테로이드제에 효과가 불충분하거나 부작용이 생기는 경우와 약제사용에 순응도가 떨어지는 환자에서 시행할 수 있다. 특히, 알레르기 비염환자는 상당수가 잠재성 천식을 가지고 있으므로 기도과민성을 동반한 비염환자에서는 적극적으로 면역요법을 고려할 수 있다.   [출처 : DiaTreat Vol.3, No.2]