[정신과] 노인성 치매·우울장애의 종합치료

오 병 훈 연세대 세브란스정신건강병원 노인정신건강센터 Byoung Hoon Oh, M.D., Ph.D.  Severance Geriatric Mental Health Center, Yonsei University College of Medicine

개 요   노인성 치매(dementia)와 우울장애(depression)는 노년기, 즉 65세 이후에 생기는 대표적인 신경정신계의 질환이다. 노인성 치매는 일단 정상적으로 성숙한 뇌가 후천적인 외상이나 질병 등 외인에 의해서 기질적으로 손상 내지는 파괴되어 전반적으로 지능, 학습, 언어 등의 인지기능과 고등정신기능이 감퇴하는 복합적인 임상증후군을 일괄하여 지칭한다.   노년기 우울장애는 진단상 상당 부분에 기질적인 원인을 갖고 있기 때문에 체계적인 내과적 및 신경과적 진찰이 요구된다. 또한 노인성 치매환자에서는 우울장애가 더 흔하게 동반되고, 우울증상의 치료에 따라 인지기능의 회복에 영향을 미칠 수 있기 때문에 노인성 치매와 우울장애는 종합적인 치료가 필요하다. 노인성 치매는 현재 심장병, 암, 뇌졸중에 이어 4대 주요사인으로 불릴 정도로 중요한 기질성장애의 하나이다. 노인성 치매의 유병률은 다소의 차이는 있지만 65세 이상에서는 약 5~7%이고 80%이상에서는 약 20%에 이른다고 보고되었다. 그러나 세계적으로 노인 인구의 급속한 증가로 노인성 치매환자의 수가 급증하고 있으며,  이로 인한 경제적인 비용부담의 문제는 환자 자신은 물론 가정, 사회적인 문제로까지 인식되고 있다.   노인성 우울장애의 경우 또한 주요우울장애의 유병률은 1%이나 5∼20%에서 우울증상을 보이고 있으며, 20∼30%에서 신체적 질환을 동반하고 있기 때문에 만성적인 경과로 진행되며, 약물남용은 물론 특히 자살의 위험성이 성인에 비해 5배 이상 높기 때문에 노인성 치매와 함께 가장 시급히 대처해야 될 질환으로 그 중요성이 인식되고 있다.   노인성 치매와 우울장애의 치료는 현재 새로운 약물치료의 개발로 인해 상당히 빠른 속도로 발전하고 있다.  노인성 치매의 경우, 임상실제에서 치료가 가능한 치매는 대사성 장애, 약물이나 중금속으로 인한 독성상태, 영양결핍, 수두증, 뇌종양, 감염성 질환, 뇌혈종 등으로 인한 경우를 제외하고는, 대표적인 알쯔하이머 병, 뇌혈관성 치매를 비롯하여  대부분의 치매가 비가역적이며, 약물치료 또한 완전한 회복 보다는 증상의 완화 및 지연에 그친다는데 문제가 있다. 반면, 노인성 우울증의 경우 약물치료 및 전기경련요법(Electro Convulsive Therapy, ECT)으로 치료 성공률이 높은 것으로 보고되고 있다.   현재까지 알려진 노인성 치매와 우울장애의 치료는 약물치료와 정신·사회적 치료로 크게 두 가지로 대별된다. 약물치료는 노인성 치매의 경우 기억력호전을 증진시킬 수 있는 대표적인 콜린에스테라제억제제(Acetylcholinesterase inhibitors)로 알려진 인지기능의 개선제(Cognitive Enhancer)와 다양한 문제행동의 호전을 위해 향정신약물이 사용된다.   노인성 우울장애의 경우에는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor: SSRI)를 비롯한 항우울제 약물이 사용되고 있다.  한편 정신·사회적 치료는 인지기능의 저하, 문제행동 및 우울증상의 출현으로 인한 환자 및 가족의 정신적 ·사회적 문제들을 이해하고 돕는 치료로서, 치료의 궁극적인 목표는 노인성 치매와 우울장애 환자들의 주체성을 유지시켜 질적 삶의 유지 및 지속을 가능하게 하며 올바른 가족관계와 사회생활을 영위하도록 하는데 있다. 노인성 치매와 우울장애의 경과, 약물치료와 정신·사회적 치료를 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.     경 과   노인성 치매를 일으키는 질환으로는 80~90개 원인질환이 포함되지만, 대표적인 질환으로는 원발성 퇴행성 치매인 알쯔하이머병과 뇌혈관성 치매를 들 수 있다. 그 외 루이체 치매, 외상 후 치매와 전두엽 치매 및 알코올, 약물중독으로 인한 치매가 중요시 되고 있다.   치매의 증상은 50세 이후에 아주 서서히 발병하여 초기에는 가족들도 모르고 지내는 경우가 많다. 대표적인 알쯔하이머병의 경우, 수년에 걸쳐서 천천히 그리고 꾸준히 진행하며, 그 기간은 2~3년 정도로 짧을 수도 있지만 대개는 훨씬 길어 10년 혹은 그 이상 진행되기도 한다. 주요한 임상증상은 기억력 감퇴와 더불어 각종 행동·정신증상 기능 및 운동장애 전체에 걸쳐 손상을 미치게 된다. 이러한 임상적 경과에 따른 심각도에 따라 노인성 치매는 초기·중기·중고도 및 고도의  시기로 구분되며, 말기에는 일상생활 기능의 손상은 물론 운동기능에까지 지장을 초래하게 된다(Fig.1).   65세 이전에 발병하는 경우는 유사한 치매의 가족력이 있는 경우가 많고, 더 빠른 병의 경과를 보이며, 언어실조나 운동실조처럼 측두엽이나 두정엽의 손상 양상이 두드러진다. 65세 이후에 발병하는 경우는 병의 경과가 좀더 느리고, 대뇌의 고위 피질의 기능 전반에 걸친 장애가 좀 더 두드러진다.   노인성 우울장애는 7∼30%에서 만성적인 경과를 거치게 된다. 1년 재발율은 13∼19%로 젊은 성인의 재발율 34%에 비해 낮지만 3∼6년간의 추적관찰에서 보면 재발율은 38%까지 증가된다. 노인 우울장애에서 치매의 발생률은 정상 노인에서보다 2.5∼6배정도가 더 높은 것으로 보고되고 있다.     치 료   노인성 치매의 치료에서 볼 때, 치료가 가능한 치매는 대사성 장애, 약물이나 중금속으로 인한 독성상태, 영양결핍, 수두증, 뇌종양, 감염성 질환, 뇌혈종 등으로 인한 경우를 제외하고는, 현재까지 대부분의 치매가 비가역적이라는데 문제가 있다. 또한 치매진단을 받았다 할지라도 치매는 치료가 불가능하다는 잘못된 정보와 인식으로 인하여 조기에 적극적인 치료를 포기하거나, 가족들이 환자를 외부로 노출시키지 않으려고 시도하다가 환자의 증상이 차츰 진행되면서 기억장애, 언어장애, 정신·행동 증상과 대소변 조절이나 옷입기 혹은 식사하기 등 기본적인 일상생활 유지능력이 저하 되는데까지 증상이 악화되어, 오히려 가족에게 더 큰 경제적, 심리적 부담을 초래하게 된다.   현재까지 알려진 노인성 치매의 치료 방향은  환자 및 가족의 인권이 중요시 되는 가운데 주체성의 확립을 통한  삶의 유지에 맞춰져 왔다. 구체적으로 인지기능의 회복과 다양한 행동증상의 완화에 중점이 주어지며 치료방법으로는 약물치료와 정신·사회적 치료의 병행이 이루어져 왔다. 물론 최근 의학의 발달로 약물치료에 중점이 주어져 왔던 것은 사실이지만, 약물치료의 제한적 효과 및 부작용과 만성적 경과로 인한 문제점 때문에 정신·사회적 치료와 아울러 간호관리에 중점이 두어져 왔던 것도 사실이다. 노인성 우울장애의 치료 역시 신체, 심리·사회적(Biopsychoso- cial) 접근 방식에서 노인성 치매의 치료방향과 같은 맥락에서 폭넓고 다양하게 실시되고 있다. 노인성 치매와 우울장애의 치료를 일반 치료원칙, 약물치료, 정신·사회적 치료로 살펴보면 다음과 같다.   1. 일반 치료원칙 노인성치매와 우울장애 환자의 치료시 고려해야 할 주요 치료원칙 및 구체적 지침을 살펴보면 다음과 같다. 즉  일반적인 치료원칙은 자극을 피하고 수용적 태도로서 지속적이고 일관성 있는 치료를 실시하는데 있다. 구체적 방안으로는 첫째, 안전한 관리 및 사고예방에 힘쓰며 둘째, 가능한 독립적인 기능을 유지하도록 힘쓰고 셋째, 가족 및 사회와의 관계를 유지하도록 하며 넷째, 약물치료는 가능한 단독치료를 원칙으로 하며 부작용에 유의해야 한다. 다섯째, 정신·사회적 치료시에는 가족의 인권을 최대한 존중하도록 해야한다.   2. 약물치료  노인성 치매와 우울장애로 대별하여 현재 임상실제에서 사용되고 있는 약물치료를 살펴보면 다음과 같다.   1) 노인성 치매 (1) 인지장애의 치료 노인성 치매에서 많은 약물들이 치료제로서 시도되었으나 아직까지 근본적치유의 효과가 뚜렷이 입증된 약물은 없다. 다만 치매에서 보이고 있는 인지장애의 증상이 주로 대뇌기저부의 콜린성 신경의 손상에 의해 기인된 것이라는 가설과 함께 여러가지 기전을 갖는 콜린성 약물들이 개발되고 있다. 대표적인 타크린은 콜린에스트라제 억제제로 알쯔하이머형 치매 환자에서 약 20~25%의 인지기능의 호전을 보였으나, 부작용으로 간의 독성을 나타낸다고 보고되었다. 현재는 아리셉트, 엑셀론, 갈란타민이라는 약물이 소개되어 활발하게 사용중에 있다(Table 1).   또한 치매의 진행을 늦추려는 시도로서 면역적 치료 및 항아밀로이드 제제가 개발되어 사용중에 있으나 그 결과는 만족할 만한 것이 되지 못하고 있다. 또한 진행중인 연구의 방향에 비추어 볼 때 새로운 치료법으로 가능성이 있는 방법은 여러 신경전달물질에 작용하는 약물의 병합치료, 신경성장요소 및 유전공학적 치료 등을 들 수 있다. 최근에는 신경세포의 낮은 재생능력에 비추어 생각해볼 때 퇴행성 경과를 천천히 하게끔 하는 유전자치료 등을 포함한 예방적 치료가 더 임상에 필요하다고 여겨지며 이에 대한 활발한 연구가 진행되고 있다.   (2) 정신장애 및 공격행동의 치료 노인성 치매의 대표적인 알쯔하이머병에서 정신병적 증상의 이환율은 30~40%이며, 중등도 이상 및 말기로 갈수록 더 높아지는데, 대개 피해망상 환자가 흔하고 이로 인한 언어적 혹은 신체적 공격성, 초조, 비협조, 흥분, 파괴적 행동 등이 나타날 수 있다. 이러한 문제행동은 치매의 인지기능을 악화시키며 질병을 빠르게 알수 있게 하기때문에 적절한 치료를 필요로 한다. 첫째, 항정신병 약물치료로는 할돌(haloperidol)이 사용되어 왔지만, 현재 비전형적 정온제로 알려진 리스페리돈(risperidone) 및 올란자핀(olanzapine)의 소량 사용이 권장되고 있다. 둘째, 항조증 및 항경련제제로는 양극성장애의 조증기에 보이는 과잉행동이나 공격적 행동이 알쯔하이머병과 기타 노인성 치매환자에서 보이는 초조 등과 유사한 점이 있으며, 리치윰(lithium), 테그레톨(tegretol)이 효과가 있다는 임상 보고도 있다.   (3) 정동장애의 치료 노인성 치매환자에서 흥미저하, 사고나 집중력의 저하, 무감동증, 정신운동성 지체, 수면장애 등의 우울 증상이 흔하며, 이러한 우울증상은  인지기능을 더 악화 시킬 수 있다. 치매 환자에서 동반된 우울 장애는 삼환계 항우울제, 단가아민제, 전기충격요법에 호전된 반응이 보고되었다.  현재 선택적 세로토닌 재흡수 억제제가 주요 우울증상에 효과가 있었다고 보고되었다. 또한 최근에 개발된 이팩서(efexor)는 콜린성이나 노르아드레날린성 수용체에 영향을 미치지 않으면서 노르아드레날린과 세로토닌 재흡수를 차단시키는 항우울제로 비치매성 노인 우울증 환자에서 항콜린성 부작용이나 저혈압을 유발시키지 않아 비교적 안전한 항우울제로 보고되고 있다.   2) 노인성 우울장애 항우울제의 종류는 다양하며 광범위하기 때문에 그 특성을 잘 고려해서 사용해야 된다. 일반적으로 노인 우울장애에서  가장 흔히 사용되는 삼환계 약물은 nortriptyline이나 desipramine과 같은 2차 아민이다. 그  이유는 항콜린성작용과 진정효과가 적기 때문이다.  삼환계약물에 반응하지 않는 경우에는 MAO억제제, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Selective serotonin reuptake inhobitor: SSRI), bupropion 등이 고려될 수 있다. SSRI는 삼환계 항우울제와 trazodone에 비해 부작용과  내성이 적으며, 효과적이기 때문에 임상실제에서 가장 안전하고 폭넓게 사용되고 있다. 비교적 최근에는 신속한 효과를 나타내는 SNRI 계열인 venlafacine과 NaSSA계열인 remeron이 임상에 소개되어 사용되고 있다.  노인성 우울장애에서 사용되는 항우울제의 특성 및 대표적인 선택적 세로토닌 재흡수억제제의 부작용을 살펴보면 다음과 같다(Table 2, 3). 3) 정신사회적 치료 노인성 치매와 우울장애의 올바른 정신·사회적 치료를 위해서는 환자에 대한 정확한 진단이 선행되야 한다. 정신·사회적 치료에는 환자의 상태와 동기는  물론 환자를 돌볼 수 있는 가족들의 능력도 고려하여 현실적인 목표를 세워야 한다. 정신·사회적 프로그램에는 기본적인 치료원칙을 토대로 하여 정신치료 프로그램외에 보건·의료측면의 서비스, 간호측면의 서비스, 사회복지 측면의 서비스가 포함되야 한다. 의료측면의 서비스에는 위기관리 서비스가, 간호측면의 서비스에는 가정방문 간호사 제도가, 사회복지 서비스 측면에서는  주간프로그램, 사례관리 및  가족휴식을 위한 탁노 프로그램 등이 환자 개개인의 특성을 고려해  포함되어져야 한다.     맺 는 말   이상에서 노인성 치매와 우울장애의  치료를  중점적으로  살펴보았다.  올바른 노인성 치매와 우울장애의 치료를 위해서는 신체적, 심리적, 사회적, 환경적 및 아울러 문화적인 면에 이르기까지 포괄적·다각적인 방면에서의 원인규명과  치료대책이 동시에 이루어져야 함이 제시된다. 그러나 노인성 치매와 우울장애를  치료하는 과정은 매우 복합적인 작업으로 많은 정신적, 경제적 투자를 요하는 것이기 때문에  효율적인 관리대책이 수립되어져야 한다.   종합적으로 볼 때, 노인성 치매와 우울장애는 반드시 치료 되어져야 할 질병의 개념에서부터 출발하여야 하며, 나아가 보다 체계적이고 지속적인 치료를 위해서는 무엇보다도  치매와 우울장애는 치료될 수 있다는 인식의 전환에서 조기발견, 조기치료의 중요성과 질적인 삶의 회복 및 인격의 존엄성이 소중히 함께  다루어지는 종합치료 대책이 요구된다.   [출처 : DiaTreat Vol.1 No.1]