[이비인후과] 코 알레르기 질환의 새로운 분류와 치료대책

김 용 대 영남의대 영남대병원 이비인후과 Yong-Dae Kim, M.D. & Ph.D. Dept. of Otorhinolaryngology, Yeungnam University Medical Center, Yeungnam University Colleage of Medicine.

코 알레르기는 유병률이 전 인구의 10~25%를 차지할 정도로 매우 흔한 데다, 일상생활에 지장을 줄 수 있고 치료에 드는 비용을 감안하면 사회경제학적으로 매우 중요한 질환이다. 한편 사회가 발달되고 도시화가 지속되면서 알레르기비염의 유병률이 증가함에 따라 최근 이에 대한 관심이 높아지고 있는 실정이다. 최근 코 알레르기에 대한 연구가 활발히 진행됨에 따라 병리기전이 밝혀지고 이에 따른 새로운 분류법이 소개 되면서 치료 지침 또한 변화되고 있는 실정이다. 이에 코 알레르기에 대한 간략한 요약과 더불어 새로운 분류법과 치료지침을 소개하고, 실제로 몇 가지의 예를 들어 설명하고자 한다.     새로운 개념   코 알레르기는 반복적인 재채기, 가려움증, 수양성 비루, 코막힘이 주요 증상인 비점막의 제 I 형 과민반응성 질환이다. 이러한 과민반응은 다양한 원인 항원과 이에 대한 특이 IgE 항체에 의해 발생하는 상기도 호흡기 질환이다. 코 알레르기 환자에서는 천식, 아토피성 피부염, 부비동염, 중이염, 비염, 치아 부정교합 등의 질환이 동반되는 경우가 많다. 특히 아토피성 피부염, 기관지 천식, 코 알레르기를 3대 알레르기 질환이라 하며, 어린 나이 때부터 순차적으로 발병하기 때문에 이러한 일련의 발병을 알레르기 행진(allergic march)이라 한다. 이러한 임상적인 양상과 더불어 최근 많은 연구에 의하면 코 알레르기는 단독적인 상기도 호흡기질환이라기 보다는 천식 등과 같은 하기도 호흡기질환과 같이 병발하는 상-하기도 호흡기 증후군으로 여겨지는 경향이다.       새로운 분류   코 알레르기는 노출기간에 따라 계절성(seasonal)과 통년성(perennial)으로 나뉜다. 통년성 알레르기 비염은 주로 집먼지 진드기, 곰팡이, 곤충, 동물의 비듬 등으로 인해 발생하며 계절성 알레르기 비염은 꽃가루나 곰팡이로 인해 발생한다. 그러나 일부 지역에서는 원인이 되는 꽃가루가 1년 내내 존재하기도 하며, 통년성 비염인 경우에도 1년 내내 증상이 지속되기 보다는 계절에 따라 증상의 정도가 변하며, 많은 환자에서 여러 종류의 항원에 알레르기를 보이기 때문에 계절성과 통년성으로 분류하기 어려운 경우가 많다.   이러한 배경으로 코 알레르기의 진단 및 치료를 위한 국제적인 치료지침을 만들기 위해서 코 알레르기의 분류를 새로이 하려는 시도가 있었다. WHO의 지원을 받은 ARIA (Allergic Rhinitis and Its impact on Athma), European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)와 World Allergy Organization IAACI (WAO)에서 지원하여 만든 GLORA™ (Global Resources in Allergy™) program에서는 “계절성”, “통년성”이라는 용어 대신 “간헐적(intermittent)”과 “지속적(persistent)” 이라는 용어를 제안하였다. ARIA와 GLORIA™에서는 코 알레르기의 증상으로 인해 일상생활, 직장 혹은 학교생활 및 수면에 미치는 영향을 주관적으로 평가하여 “경도” 혹은 “중등-고도”로 나누었다   따라서 새로운 분류법에 의하면 코 알레르기는 간헐성(intermitten)과 지속성(persistent)으로 나누며, 증상의 경중에 따라 경도(mild)와 중등-고도(moderate-severe)로 나눈다. ‘간헐성’은 1주에 4일 이하 혹은 4주 이하 동안 증상이 있는 경우를 말하며, ‘지속성’은 1주에 4일 이상, 그리고 4주 이상 증상이 지속되는 경우를 말한다. ‘중등-고도’는 수면장애가 있거나, 일상생활이나 여가시간 혹은 운동을 하는데 장애가 있는 경우, 학업이나 직장 일을 하는 데 지장을 받는 경우, 참기 어려운 증상이 있는 경우를 말하며 ‘경도’는 위의 항목에 해당 사항이 없는 경우를 말한다(Table 1).       새로운 분류에 따른 치료   코 알레르기의 치료방법으로는 크게 회피요법, 약물요법, 면역요법과 수술요법으로 나눌 수 있다. 모든 치료를 동시에 시행하는 것이 아니라 코 알레르기의 분류에 따라 적절한 치료법을 선택하여 단계적으로 치료를 해야 좋은 결과를 얻을 수 있다. 따라서 코 알레르기치료는 의사와 환자가 적절한 치료를 하고, 받을 수 있도록 체계적으로 이루어져야한다.       회피요법(원인항원의 환경조절)   우선 모든 경우에 알레르기 항원의 회피요법 및 환경조절을 시행하면서 약물요법을 시행한다. 코 알레르기를 퇴치하기 위해서 원인물질과 자극물질에 노출되지 않도록 조심하는 것이 회피요법이다. 원인물질에 대한 노출을 최대한 줄이도록 노력하면 증상을 완화시키고 약제의 사용량을 줄일 수 있어 회피요법은 코 알레르기 관리에 매우 중요하며 약물치료와 병행한다면 만족스러운 임상효과를 기대할 수 있다.   1. 집먼지 진드기 집먼지 진드기의 주식은 사람의 피부에서 생기는 비듬이다. 한 사람에서 하루에 발생하는 비듬이 수천마리의 집먼지 진드기를 3개월간 먹여 살리는 것으로 알려져 있다. 양탄자나 두꺼운 커튼, 천으로 된 소파, 담요 등을 제거하고 침구나 소파는 플라스틱커버를 씌워 직접 비듬이 떨어지는 것을 막는다. 천 대신에 바람은 통하지만 진드기가 통과할 수 없는 특수천(mite-proof cover)으로 침대, 이불, 베개를 싸는 것도 도움이 된다. 집먼지 진드기의 최적 생존 조건은 25~28℃의 온도에 75~80%의 상대습도기 때문에 실내의 온도와 습도를 각각 20℃, 45% 이하로 하면 진드기의 번식을 억제할 수 있다. 60℃이상의 뜨거운 물로 침구류를 세탁하는 것도 집먼지 진드기를 감소시키는 방법이다. 특수 필터(HEPA filter)가 장착된 진공청소기를 이용한 청소도 도움이 된다. 최근에는 진드기 살충제 등이 개발되어 있다.   2. 동물항원 중요한 동물항원은 고양이 항원과 개 항원이다. 고양이 항원은 타액, 피지선, 털, 소변  등에 많이 있다. 고양이의 털은 접착성이 강하여 탈락된 후 약 6시간 동안 공기 중에 떠다니며 집 안의 벽, 가구 등에 붙어서 오랫동안 존재하므로 집 안에서 고양이를 기르지 않더라도 동네에 돌아다니는 고양이 때문에 증상이 발생할 수 있다. 집 안에서 동물을 제거한 다음에도 약 6개월 동안은 항원이 잔류하므로 증상이 지속된다.   3. 꽃가루  꽃가루에 대한 노출을 감소시키는 방법으로 지역적으로 일기예보와 함께 대기 중 꽃가루의 농도를 예보하는 알레르기 지수(allergy index)를 확인하여 꽃가루가 많은 지역에 가지 않도록 하고, 꽃가루의 농도가 높을 때에는 가급적 창문을 닫고 집 안에 머문다. 밖에 나갈 때는 마스크를 하고 안경을 착용하여 결막염을 예방하며, 자동차에도 특수 필터가 장착된 공기청정기를 갖추는 것이 좋다.   4. 기타 최근 바퀴벌레에 대한 알레르기가 증가하는 추세이므로 먹이가 되는 음식물 부스러기가 바퀴벌레에 노출되지 않도록 하고 이웃집과 협조하여 집단적으로 동시에 바퀴벌레를 퇴치한다. 곰팡이는 여름철과 봄철에 습하고 그늘진 곳에서 왕성하게 번식하므로, 곰팡이 살균제를 분무하고 제거하고 통풍과 습기제거로 번식을 억제하여야 하며 집 안에 있는 화분 등을 치우면 도움이 된다. 이러한 회피요법은 일생을 통해 철저히 생활화해야 한다.      약물요법   약제의 선택은 코 알레르기의 분류에 따라 다음과 같이 선택하면 좀 더 좋은 결과를 기대할 수 있다. 또한 이러한 약물요법은 환경조절과 같이 병행하면 상승효과를 낼 수 있다. 다음은 ARIA 분류에 따른 코 알레르기에서 약제선택의 치료지침이다.   1. 경도, 간헐적 코 알레르기 (mild, intermittent disease) 1) 경구용 혹은 비강용 항히스타민제(H1-blocker) 2) 비강용 점막수축제는 한번 사용시 10일 이내 사용하고, 반복 사용시에는 한달에 2회까지만 반복 사용하도록 한다. 3) 경구용 점막수축제는 소아에서는 사용하지 않도록 한다.   2. 중등-고도, 간헐적 코 알레르기 (moderate-severe, intermittent disease) 약제의 선택은 순서에 상관없으며, 스테로이드의 근육주사나 비강내 주사는 권장하지 않는다. 1) 경구용 혹은 비강용 항히스타민제(H1-blocker) 2) 경구용 항히스타민제와 점막수축제 3) 류코트리엔 사용체 길항제 4) 비강용 스테로이드제 5) 크로몰린   3. 경도, 지속적 코 알레르기 (mild, persistent disease) 중증도-중증, 간헐적 코 알레르기에서 사용되는 약제(약제의 선택은 순서에 상관없음)를 동일하게 사용할 수 있으며, 단계적 치료가 권장된다. 스테로이드의 근육주사나 비강내 주사는 권장하지 않는다. 약물치료를 시작한 후에 2~4주 지난 후에 재검사하여 약물치료 방향을 다시 결정한다.   1) 증상이 없어지거나 거의 증상이 없게 되었을 경우는 약물 치료를 지속한다. 단 비강용 스테로이드 제재의 사용시는 용량을 1/2로 감량한다. 2) 지속적으로 경증의 증상이 있는데 항히스타민제나 크로몰린을 복용하고 있는 경우에는 비강용 스테로이드제로 바꾼다. 3) 증상이 중증도-중증이 되었을 경우는 치료단계를 다음으로 올린다. 4) 증상이 심하고 조절이 안되는 경우에는 면역치료를 고려할 수 있다.   4. 중등-고도, 지속적 코 알레르기 (moderate-severe persistent disease) 단계적 치료 방법이 권장된다. ① 일차 치료약물로 비강용 스테로이드제를 사용한다. ② 코막힘이 심한 경우에는 경구용 스테로이드제를 단기간(1~2주) 사용하거나 비강용 점막수축제를 10일 이내 또는 류코트리엔 수용체 길항제를 사용할 수 있다. 치료시작 후 2~4주 후에 환자를 재검사하여 치료 단계를 결정한다.   1) 증상의 호전이 없는 경우 ① 환자의 약물사용 순응도, 비강용 스테로이드제의 사용 빈도와 용량이 정확한지, 코막힘이 심해서 비강으로의 약물 전달이 잘 안되는지, 다른 병적이상은 없는지(비용종이나 부비동염), 노출되는 항원양이 갑자기 증가되었는지, 혹은 진단이 잘못되었는지 등의 원인을 찾아본다. ② 코막힘이 주증상일 경우에는 비강용 스테로이드제의 사용 용량을 2배로 한다. ③ 다른 약제를 추가한다. 주증상이 재채기, 가려움증이면 항히스타민제를, 주증상이 비루이면 항콜린제제 비강용 분무제(iatropium bromide)를 추가하거나 경구용 항히스타민제와 점막수축제를 추가로 사용한다. ④ 구조적인 문제가 있는 경우에는 비중격이나 비갑개의 수술적 치료를 고려할 수 있다.   2) 증상의 호전이 있는 경우 치료단계를 경증의 지속적 코 알레르기에 준해서 한다. 그러나 증상이 계절적인 특징을 가지고 있는 경우에는 꽃가루 시기 동안 최소 3개월간은 약제를 사용하여야 하고, 단계를 낮추어 치료하더라도 증상을 조절하기 위해서는 유지용량으로 적은 용량의 비강용 스테로이제를 지속적으로 사용할 필요가 있다.   5. 소아의 코 알레르기 (mild persistent disease) 소아에서 회피요법과 환경조절은 매우 중요하다. 성인과 동일하나 어떤 경우에도 경구용 스테로이드제의 사용은 금한다. 일차 선택약제로는 경구용 혹은 비강용 항히스타민제 혹은 크로몰린을 사용한다. 증상의 호전이 없으면 비강용 스테로이드 분무제를 사용하지만 약제에 따른 사용연령을 고려하여야 하고 소아에서 천식으로 인해 국소용 스테로이드제를 사용하는 경우가 있으므로 사용에 주의를 요한다. 비강용 스테로이드제에도 효과가 없는 경우에는 비강용 스테로이드제와 항히스타민제의 병용요법을 하고 모든 약물용법에 반응이 없는 경우에는 면역용법의 사용을 고려해 본다. 점막수축제의 사용은 권장되지 않는다.   6. 요약 모든 코 알레르기 환자에서 환경요법을 시행하여야 하고 경도, 간헐적 코 알레르기의 경우에는 일차약제로 경구용 혹은 비강용 항히스타민제를 사용하고 경과에 따라서 비강용 스테로이드제, 비강용 스테로이드제와 비강용/경구용 항히스타민제의 동시 사용 등을 한다. 반면에 중등-고도, 간헐적 코 알레르기나 지속적 코 알레르기인 경우에는 일차치료약제로 류코트리엔 수용체 길항제나 비강용 스테로이드제를 사용할 수 있다. 모든 경우에 2~4주 간격으로 증상을 관찰하여 약물치료 단계를 조절하여야 한다.     면역요법   면역요법은 1911년 Noon 과 Freeman에 의해 화분증에서 사용된 이후 질환의 자연경로를 변화시킬 수 있는 치료법이다. 현재 사용되고 있는 면역요법은 피하주사요법, 경구요법, 설하요법, 흡인요법 등이 있으며 이중 피하주사요법이 가장 널리 사용되고 있다.   면역요법(immunotherapy)의 적응증(1998년 WHO에서 권장)은 환경요법과 약물치료에 효과가 없거나 부작용이 있을 때 시행하며, 증상이 연중 두 계절 혹은 6개월 이상 지속되고 증상과 연관된 항원에 대한 양성 피부반응 혹은 혈청 중 특이항체가 확실할 때 시행한다. 특히 코 알레르기 환자의 상당수가 천식의 잠재성을 가지고 있어 기도과민성이 확인된 환자에서는 적극적으로 면역요법을 권장할 필요가 있다.   면역요법의 기전은 확실히 밝혀져 있지 않지만 차단항체(blocking antibody)라 불리는 IgG4가 생산되어 항원이 유입되더라도 IgE와 반응하기 전에 IgG4가 미리 항원과 반응하여 알레르기반응을 억제하며, 항원특이 IgE 항체의 감소로 항원에 대한 민감도가 감소하는 것으로 알려져 있다. 그 외에도 T 림프구의 활성도를 변화시키는 기전, 화학주성인자의 상승을 억제하는 기전이 제시되었다.   원인항원 용액을 낮은 농도부터 점차 높여가 1주에 1회씩 피하 주사하여 고농도에 이르면 월1회씩 주사하여 3~5년간 지속하는 방법으로 환자의 60~70%에서 효과가 있다. 집먼지 진드기, 꽃가루, 고양이 항원, Alternaria, Cladosporium 등 일부 곰팡이에 대하여 면역요법의 효과가 입증되었다. 알레르겐의 수가 많을수록 효과가 떨어지므로 항원의 수는 최소화 하는 것이 좋고 여러 종류의 알레르겐에 동시에 감작된 경우는 교차항원을 고려하여 항원의 수를 줄여야하며 항원의 수가 3~5개를 넘지 않도록 한다. 면역요법은 치료자의 보고마다 차이가 있으나 대개 3~5년 정도를 치료하며 증상이 소실된 후 2년 정도 더 면역요법을 시행한 후 치료를 종료하는 견해가 받아들여지고 있다. 면역요법을 중단해야하는 경우는 유지요법을 시행한 후 1년을 치료해도 효과가 없거나, 심각한 부작용이 발생한 경우, 치료 도중 금기에 해당하는 질환이 생긴 경우, 환자의 협조가 되지 않는 경우 등이다.   면역요법의 효과는 보고자마다 다르지만 대개 80~90%이며 집먼지 진드기가 두 항원인 경우는 60~70% 정도의 효과를 기대할 수 있다. 면역요법은 베타차단제(β-blocker)로 치료받는 환자, epinephrine 투여가 금지된 환자, 장기간의 치료과정을 따를 수 없는 환자, 자가면역질환, 임신 중 치료를 시작할 때, 조절되지 않는 천식을 동반한 환자 등에서는 금기이다.아날필락시스anaphylaxis 같은 중대한 전신적인 부작용이 발생할 가능성이 있으므로 이에 대비할 수 있는 능력을 가진 전문가만이 면역요법을 시행해야 하고, 항원 주사 후 최소 30분간은 관찰해야 하며 에피네프린을 포함한 응급처치 세트가 준비된 상태에서 시행한다.     수술치료   수술치료는 주로 코막힘 증상에 대한 효과가 우수하지만 시간이 경과함에 따라 증상이 흔히 재발하므로 수술 후에도 코 알레르기 비염을 적절히 예방하거나 약물치료를 병행한다.   레이저치료법은 비강점막을 응고시켜 알레르기 반응을 억제하고자 하는 방법으로서, 치료효과를 판정하기 위해서는 향후 장기간의 추적관찰 결과가 필요하다. 비중격만곡으로 코막힘 증세가 더욱 심하다면 비중격성형술로 교정할 수 있으며, 하비갑개 비대가 있는 경우에는 비갑개절제술이나 비갑개성형술로 통기를 원활하게 해줄 수 있다. 코 알레르기와 동반된 비용이나 만성 부비동염이 약물치료에 반응하지 않으면 부비동 내시경수술로 치료한다.     결 론   회피요법은 모든 환자에서 시행해야 하며 코 알레르기 분류에 따른 치료지침에 따라 환자 개개인 마다 적절한 약물을 선택하고 감량해야한다. 항히스타민제는 2세대를 사용해야하며 국소용 스테로이드는 전신부작용이 적은 것을 사용해야 한다. 면역요법은 적절한 약물치료에도 효과가 없는 경우에 선택해야 한다. 수술요법은 비강개존도를 개선하는 보조적인 수단이지 코 알레르기를 완치시키는 방법은 아니다. 또한 환자들에게 코 알레르기는 고혈압이나 당뇨병처럼 꾸준한 관리와 약물을 통한 조절이 필요한 만성질환이라는 것을 주지시켜야 한다.   [출처 : DiaTreat Vol.5 No.2]